Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) : les différents traitements

10 juin 2020
Le traitement des TOC ou troubles obsessionnels compulsifs repose sur la prise d’antidépresseurs. Une psychothérapie, agissant sur les comportements et les pensées, est aussi possible (en particulier chez les enfants). Ces deux types de traitements peuvent être associés.

Les objectifs et le choix du traitement

En cas de troubles obsessionnels compulsifs (TOC), les soins proposés ont deux objectifs :

  • réduire les symptômes, pour permettre une vie quotidienne normale ;
  • diminuer la perte de temps liée à la pratique répétée des rituels.

Le traitement est mis en place par le psychiatre, le pédopsychiatre ou le psychologue, en coordination avec le médecin traitant.

Comment est fait le choix du traitement d'un TOC ?

Les traitements entrepris dépendent de la gravité des troubles obsessionnels et compulsifs :

  • les TOC d’intensité faible à modérée sont généralement soignés par la  ;
  • les TOC sévères sont traités dans un premier temps par des médicaments. Ces derniers agissent sur les symptômes, ce qui permet de débuter ensuite une thérapie cognitive et comportementale. Cette solution est aussi employée pour diminuer une forte anxiété, empêchant parfois le démarrage de la .

Dans certains cas, le thérapeute peut aussi préconiser une thérapie de groupe ou familiale.

Globalement, les médicaments, la ou l'association des deux types de traitements :

  • améliorent nettement l’état de deux tiers des patients ;
  • guérissent environ 20 % des personnes soignées.

Troubles obsessionnels compulsifs : quels médicaments ?

Le traitement repose sur la prise de certains antidépresseurs qui, dans le cas des TOC, ne sont pas utilisés pour leur effet antidépresseur, mais pour leur effet anti-obsessionnel :

  • les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (paroxetine, sertraline, etc.), utilisés en première intention. Certains médicaments de cette famille ne doivent pas être pris en même temps que du pamplemousse ou du jus de pamplemousse. Chez les personnes diabétiques, ils peuvent également perturber l'équilibre glycémique ;
  • la clomipramine, qui agit sur la sérotonine et sur la noradrénaline (un autre neurotransmetteur). Ce second médicament est prescrit lorsque les inhibiteurs de recapture de la sérotonine sont inefficaces. La clomipramine ne doit jamais être utilisée chez les patients ayant un risque de glaucome, et les doses doivent être réduites chez le sujet âge et l'insuffisant rénal.

L'effet de ces médicaments se manifeste généralement au bout de trois à quatre semaines, et la durée de la prescription est souvent longue (jusqu’à plusieurs années).

En cas de survenue d'effets indésirables au cours du traitement, il est important de le signaler immédiatement à son médecin.

Lorsqu’un arrêt du traitement est envisagé, celui-ci doit être très progressif avec une diminution lente et régulière des doses. En effet, un arrêt brutal ou trop rapide des prises peut entraîner une rechute avec réapparition des troubles obsessionnels et compulsifs.

TOC : efficacité de la thérapie comportementale et cognitive

La (TCC) est une courte, visant toujours à la résolution d’un problème précis (obsessions, compulsions). Pour cela, elle agit concrètement sur les comportements problématiques, en cherchant à modifier les pensées (cognitions) et les émotions (ex. : angoisse).

Lors d’une , l’aide médicale apportée fait intervenir plusieurs principes :

  • La pédagogie
    Le médecin fournit toutes les informations et explications nécessaires sur les techniques et objectifs du traitement, ainsi que sur la maladie elle-même.
  • La collaboration avec le patient
    Le thérapeute détermine avec la personne traitée des objectifs réalistes et des démarches actives pour les atteindre. En particulier, il apprend au malade comment s’auto-observer, changer son interprétation des situations et modifier ses actes.
  • L’interactivité
    Le praticien échange avec le patient tout au long de la thérapie, et lui donne son point de vue.

La peut utiliser plusieurs techniques. Parmi les plus employées, figure l’exposition graduée avec prévention de la réponse (EPR) : le thérapeute aide le malade à affronter progressivement les situations qu'il redoute, sans effectuer de rituel. Cette exposition se déroule de manière très structurée. Médecin et patient établissent ensemble une liste de situations sur lesquelles travailler, en commençant par les moins anxiogènes. Puis, une fois seule, la personne traitée réalise par elle-même des exercices quotidiens concernant ces situations, définis avec le thérapeute.

Un travail cognitif complète ce traitement comportemental. Il consiste notamment à transformer les fausses croyances que la personne a pu développer, à propos d’elle-même ou du monde extérieur.

La peut être mise en place par le médecin traitant, le psychiatre ou le psychologue, formés à cette technique. Elle comprend habituellement une vingtaine de séances, à raison d’une par semaine (ce nombre est parfois plus important dans les formes sévères de TOC). Les résultats de cette thérapie sont souvent évalués à l'aide de questionnaires, soumis au patient en début et en fin de traitement.

Les autres traitements des troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

De nouvelles techniques sont à l’étude, telle que la neurochirurgie fonctionnelle (chirurgie du cerveau visant à modifier le fonctionnement des cellules nerveuses, les neurones).

Ces soins sont menés au cas par cas, pour soigner des TOC intenses qui résistent à tous les autres types de traitement. Ils se déroulent dans des services hospitaliers très spécialisés.

Quels traitements chez l’enfant et l’adolescent présentant des TOC ?

Pour les enfants et adolescents souffrant de TOC, la est le traitement le plus utilisé. Elle repose surtout sur l’exposition graduée avec prévention de la réponse (EPR), et est adaptée à l’âge de l’enfant. Selon les préférences de celui-ci et de sa famille, il peut s’agir d’une thérapie individuelle ou de groupe.

Dans tous les cas, les soins se déroulent dans certaines conditions :

  • tous les professionnels de santé qui interviennent (pédiatre, pédopsychiatre, médecin traitant, infirmière scolaire, etc.) travaillent en étroite coordination ;
  • toutes les personnes au contact de l’enfant (famille ou tuteurs, enseignants) sont impliquées.

Si la n’est pas assez efficace, elle peut être complétée par la prise d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (paroxetine, sertraline, etc.) Ces médicaments sont prescrits en respectant les contre-indications, les précautions d'utilisation et  avec une surveillance particulière des éventuels effets indésirables (ex. : risque suicidaire augmenté).

  • Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Site internet : Inserm. Paris ; 2012 [consulté le 9 juin 2020]
  • Portail santé mieux-être du gouvernement du Québec. Troubles obsessionnels compulsifs. Site internet : sante.gouv.qc. Québec ; 2018 [consulté le 9 juin 2020]
  • Cottraux J. Trouble obsessionnel compulsif. EMC - Psychiatrie 2016;14(1):1-15 [Article 37-370-A-10]
  • Millet B, Jaafari N. Approches thérapeutiques dans le trouble obsessionnel compulsif. Anales médico-psychiologiques. 2004;(162-5):411-417
  • Haute Autorité de santé (HAS). Affections psychiatriques de longue durée – Troubles anxieux graves. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2007 [consulté le 9 juin 2020]
  • Haute Autorité de santé (HAS).Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle. Site internet : HAS Saint-Denis La Plaine (France) ; 2005 [consulté le 9 juin 2020]