Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) : les différents traitements

En cas de troubles obsessionnels compulsifs (TOC), les soins proposés ont deux objectifs :

• réduire les symptômes, pour permettre une vie quotidienne normale ;
• diminuer la perte de temps liée à la pratique répétée des rituels.

Le traitement est mis en place par le psychiatre, le pédopsychiatre ou le psychologue, en coordination avec le médecin traitant.

Comment est fait le choix du traitement d'un TOC ?

Les traitements entrepris dépendent de la gravité des troubles obsessionnels et compulsifs :

• les TOC d’intensité faible à modérée sont généralement soignés par la thérapie comportementale et cognitive ;
• les TOC sévères sont traités dans un premier temps par des médicaments. Ces derniers agissent sur les symptômes, ce qui permet de débuter ensuite une thérapie cognitive et comportementale. Cette solution est aussi employée pour diminuer une forte anxiété, empêchant parfois le démarrage de la psychothérapie.

Dans certains cas, le thérapeute peut aussi préconiser une thérapie de groupe ou familiale.

Globalement, les médicaments, la thérapie comportementale et cognitive ou l'association des deux types de traitements :

• améliorent nettement l’état de deux tiers des patients ;
• guérissent environ 20 % des personnes soignées.

Le traitement repose sur la prise de certains antidépresseurs qui, dans le cas des TOC, ne sont pas utilisés pour leur effet antidépresseur, mais pour leur effet anti-obsessionnel :

• les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (paroxetine, sertraline, etc.), utilisés en première intention. Certains médicaments de cette famille ne doivent pas être pris en même temps que du pamplemousse ou du jus de pamplemousse. Chez les personnes diabétiques, ils peuvent également perturber l'équilibre glycémique ;
• la clomipramine, qui agit sur la sérotonine et sur la noradrénaline (un autre neurotransmetteur). Ce second médicament est prescrit lorsque les inhibiteurs de recapture de la sérotonine sont inefficaces. La clomipramine ne doit jamais être utilisée chez les patients ayant un risque de glaucome, et les doses doivent être réduites chez le sujet âge et l'insuffisant rénal.

L'effet de ces médicaments se manifeste généralement au bout de trois à quatre semaines, et la durée de la prescription est souvent longue (jusqu’à plusieurs années).

En cas de survenue d'effets indésirables au cours du traitement, il est important de le signaler immédiatement à son médecin.

Lorsqu’un arrêt du traitement est envisagé, celui-ci doit être très progressif avec une diminution lente et régulière des doses. En effet, un arrêt brutal ou trop rapide des prises peut entraîner une rechute avec réapparition des troubles obsessionnels et compulsifs.

La thérapie comportementale et cognitive (TCC) est une psychothérapie courte, visant toujours à la résolution d’un problème précis (obsessions, compulsions). Pour cela, elle agit concrètement sur les comportements problématiques, en cherchant à modifier les pensées (cognitions) et les émotions (ex. : angoisse).

Lors d’une thérapie comportementale et cognitive, l’aide médicale apportée fait intervenir plusieurs principes :

• La pédagogie
  Le médecin fournit toutes les informations et explications nécessaires sur les techniques et objectifs du traitement, ainsi que sur la maladie elle-même.
• La collaboration avec le patient
  Le thérapeute détermine avec la personne traitée des objectifs réalistes et des démarches actives pour les atteindre. En particulier, il apprend au malade comment s’auto-observer, changer son interprétation des situations et modifier ses actes.
• L’interactivité
  Le praticien échange avec le patient tout au long de la thérapie, et lui donne son point de vue.

La thérapie comportementale et cognitive peut utiliser plusieurs techniques. Parmi les plus employées, figure l’exposition graduée avec prévention de la réponse (EPR) : le thérapeute aide le malade à affronter progressivement les situations qu'il redoute, sans effectuer de rituel. Cette exposition se déroule de manière très structurée. Médecin et patient établissent ensemble une liste de situations sur lesquelles travailler, en commençant par les moins anxiogènes. Puis, une fois seule, la personne traitée réalise par elle-même des exercices quotidiens concernant ces situations, définis avec le thérapeute.

Un travail cognitif complète ce traitement comportemental. Il consiste notamment à transformer les fausses croyances que la personne a pu développer, à propos d’elle-même ou du monde extérieur.

La thérapie comportementale et cognitive peut être mise en place par le médecin traitant, le psychiatre ou le psychologue, formés à cette technique. Elle comprend habituellement une vingtaine de séances, à raison d’une par semaine (ce nombre est parfois plus important dans les formes sévères de TOC). Les résultats de cette thérapie sont souvent évalués à l'aide de questionnaires, soumis au patient en début et en fin de traitement.

De nouvelles techniques sont à l’étude, telle que la neurochirurgie fonctionnelle (chirurgie du cerveau visant à modifier le fonctionnement des cellules nerveuses, les neurones).

Ces soins sont menés au cas par cas, pour soigner des TOC intenses qui résistent à tous les autres types de traitement. Ils se déroulent dans des services hospitaliers très spécialisés.

Pour les enfants et adolescents souffrant de TOC, la thérapie comportementale et cognitive est le traitement le plus utilisé. Elle repose surtout sur l’exposition graduée avec prévention de la réponse (EPR), et est adaptée à l’âge de l’enfant. Selon les préférences de celui-ci et de sa famille, il peut s’agir d’une thérapie individuelle ou de groupe.

Dans tous les cas, les soins se déroulent dans certaines conditions :

• tous les professionnels de santé qui interviennent (pédiatre, pédopsychiatre, médecin traitant, infirmière scolaire, etc.) travaillent en étroite coordination ;
• toutes les personnes au contact de l’enfant (famille ou tuteurs, enseignants) sont impliquées.

Si la thérapie comportementale et cognitive n’est pas assez efficace, elle peut être complétée par la prise d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (paroxetine, sertraline, etc.) Ces médicaments sont prescrits en respectant les contre-indications, les précautions d'utilisation et  avec une surveillance particulière des éventuels effets indésirables (ex. : risque suicidaire augmenté).