Symptômes et diagnostic de la syphilis

31 janvier 2020
Une succession de 3 stades cliniques caractérise l’évolution de la syphilis chez les personnes non traitées. Les symptômes sont propres à chacune de ces phases (chancre, roséole, syphilides...) et peuvent parfois être difficiles à détecter. Le diagnostic repose sur des tests sérologiques.

Les 3 stades d’évolution de la syphilis

Chez les personnes atteintes d’une syphilis non traitée, la maladie évolue au fils du temps. Cette évolution se caractérise par une succession de 3 stades cliniques : primaire, secondaire et tertiaire.

La première année d'évolution, ou syphilis « précoce », concerne :

  • la syphilis primaire ;
  • la syphilis secondaire.

Ces 2 stades sont séparés par des périodes de latence (syphilis sérologique précoce pouvant passer inaperçue) au cours desquelles les lésions de la maladie disparaissent, mais le risque d’infection persiste.

La syphilis « précoce » est aujourd'hui la forme la plus fréquente. L'amélioration du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique a permis d'éviter l'évolution de l’infection vers sa forme tardive : la syphilis tertiaire. Ce stade a presque totalement disparu aujourd’hui.

Les symptômes de la syphilis primaire

La période d’incubation (moment entre la contamination et l’apparition des premiers symptômes) de la syphilis au stade primaire varie de 10 à 90 jours.

Le stade primaire se manifeste chez la personne infectée par l’apparition d’une « ulcération syphilitique » ou chancre qui guérit spontanément en 2 à 6 semaines, sans laisser de cicatrice.

L’ulcération syphilitique, généralement unique, est :

  • de 5 à 15 mm de diamètre ;
  • indurée (très ferme à la palpation). Cette caractéristique est la plus évocatrice de la syphilis primaire ;
  • superficielle ;
  • propre et à fond rosé ;
  • indolore, contrairement aux lésions d’herpès génital ;
  • très contagieuse, car le chancre fourmille de tréponèmes ;
  • accompagnée d’un gonflement des ganglions à proximité de la zone concernée.

Le chancre syphilitique siège :

  • chez l'homme, sur le gland ou sur la zone qui sépare le gland de la verge ou plus rarement, sur le fourreau de la verge ;
  • chez la femme, le plus souvent sur les grandes ou petites lèvres de la vulve. S’il est localisé au niveau du vagin ou du col utérin, son diagnostic est retardé en raison du caractère indolore de l’ulcération ;
  • quel que soit le sexe, le chancre peut être présent au niveau du rectum, de la bouche ou de la gorge.

Les symptômes de la syphilis secondaire

La syphilis secondaire survient, si la syphilis primaire n'a pas été traitée, environ 6 à 16 semaines après la contamination. Elle dure généralement moins d'un an.

Elle correspond à la dissémination du tréponème à tout l’organisme. Elle associe des phases d’éruptions, d'une durée de quelques jours à quelques semaines, entrecoupées de phases asymptomatiques, de quelques semaines ou mois. Les éruptions sur la peau  et les muqueuses sont très contagieuses.

Les éruptions de la syphilis secondaire

Ces lésions sont variées et trompeuses car elles prennent divers aspects. La syphilis secondaire se manifeste par :

  • une roséole (ou roséole syphilitique). Des petites taches roses de 5 à 15 mm sont dispersées sur le tronc de la personne infectée. Elles disparaissent en moins de 10 jours ;
  • des syphilides papuleuses. Les papules caractérisant le stade secondaire sont des formations en relief de couleur cuivrée. Elles ne démangent pas et sont contagieuses lorsqu'elles sont ulcérées. Elles peuvent être présentes sur :
    • le visage,
    • les membres et le tronc,
    • les plantes des pieds, les paumes des mains,
    • les organes génitaux (les syphilides excoriées sont très contagieuses) ;
  • d'autres lésions qui rendent le diagnostic difficile. Celles-ci peuvent avoir la forme d’acné, de dermatite séborrhéique, d’une alopécie (perte de cheveux) en plaques, de perlèches (inflammations cutanées localisées aux commissures des lèvres), etc.

Ces lésions peuvent être accompagnées de symptômes généraux (de la fièvre, une fatigue, des douleurs articulaires, des courbatures, etc.). Lors de la phase secondaire, la syphilis peut se compliquer d’une méningite.

syphilis peut se compliquer d’une méningite.

Les phases sans symptômes de la syphilis secondaire

Pendant cette année de syphilis secondaire, l’apparition des lésions est entrecoupée de phases asymptomatiques pouvant totalement passer de façon inaperçue. Celles-ci peuvent durer de quelques semaines à plusieurs mois. On parle de syphilis sérologique précoce.

Lorsque le patient n’a pas de symptômes, la syphilis peut être découverte lors d’une prise de sang avec une recherche d’anticorps signant la présence de la bactérie dans l'organisme.

A l’inverse, si la syphilis n’est pas diagnostiquée, et donc non traitée la première année, le patient peut sembler « guéri » car les lésions disparaissent. Or, la syphilis entre en phase de latence (évolution silencieuse, sans symptômes) pendant plusieurs années. Elle évolue alors vers la période tardive.

La syphilis peut être présente même en l’absence de symptômes

En cas de doute sur une éventuelle contamination, consultez votre médecin traitant. Ceci permet d’éviter toute évolution de la maladie et une transmission de la syphilis à vos partenaires sexuels.

Les symptômes de la syphilis tertiaire

Aujourd’hui, la syphilis tertiaire est devenue exceptionnelle. Ce stade tertiaire survient plusieurs années, voire plusieurs décennies après la contamination. Moins de 10 % des cas de syphilis en phase de latence évolueront vers ce stade de la maladie.

Les lésions de la syphilis tertiaire sont appelées gommes syphilitiques. Ces lésions sont irréversibles. Elles peuvent siéger :

  • sur la peau, les muqueuses (on parle alors de syphilis tardive cutanée bénigne) ;
  • au niveau du cœur, des vaisseaux, des os, des reins et de l’appareil digestif ;
  • également au niveau du système nerveux : c’est la neurosyphilis avec une atteinte cérébrale, oculaire et auditive, voire de la moelle épinière. Cette forme est plus fréquente chez les personnes vivant avec le VIH.

À ce stade de période tardive et en l’absence de symptômes, une syphilis peut être détectée par une prise de sang, des années après la contamination. On parle alors de syphilis sérologique tardive. Ce cas est le plus fréquent lorsque la syphilis précoce n'a pas été traitée.

Le diagnostic de la syphilis

La démarche diagnostique en cas de suspicion de syphilis

Au stade de syphilis primaire

Le diagnostic clinique n'est pas facile à poser. En effet, le patient ne consulte pas toujours à ce stade car le chancre est transitoire et indolore, ou situé sur des zones peu visibles. 

Si une ulcération est présente, le médecin peut prescrire une recherche du tréponème responsable de la maladie L’examen consiste en un prélèvement réalisé au niveau du chancre ; le tréponème est recherché par PCR (de l’anglais Polymerase Chain Reaction). Cette technique de détection des antigènes viraux n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie.

Au stade de syphilis secondaire

Si le médecin constate la présence de syphilides cutanées ou muqueuses excoriées, il peut demander des prélèvements à la recherche du tréponème. Cependant, même si les résultats de l’examen de ces prélèvements révèlent une absence de tréponèmes, le diagnostic de la syphilis n’est pas exclu.

Généralement, quel que soit le stade de la syphilis, le diagnostic est posé en confrontant :

  • l’examen clinique ;
  • la sérologie, qui consiste en une recherche d’anticorps contre le tréponème dans le sang. Les divers tests sérologiques sont faits grâce à une prise de sang ;
  • les échanges entre le patient et son médecin lors de la consultation.

En cas de syphilis secondaire ou tertiaire

D’autres examens sont nécessaires :

Les différents tests sérologiques de la syphilis

Deux types de tests permettent le dépistage et le diagnostic de la syphilis : des tests tréponémiques (TT) et des tests non tréponémiques (TNT).

Les tests tréponémiques (TT)

Ces tests détectent des anticorps dirigés contre des antigènes du tréponème. Ces anticorps persistant même après disparition du tréponème, ces tests ont pour caractéristique de rester le plus souvent positifs après traitement et ne permettent donc pas de distinguer une syphilis active d’une syphilis guérie. Ils n'ont pas d'intérêt pour le suivi après traitement.

Les tests non tréponémiques (TNT)

Ces tests détectent des anticorps dirigés contre des antigènes cardio-lipidiques. Ils sont donc moins spécifiques que les TT. Ils ont cependant pour caractéristique de se négativer le plus souvent après traitement (la concentration sérique de ces Ag diminuant) et ne sont alors positifs que pour les syphilis actives. Un résultat quantitatif de TNT peut donc être utile pour faire la distinction entre une syphilis active et une syphilis guérie et donc pour suivre l’efficacité du traitement.

Si l’un des tests est positif, il est alors nécessaire de doser la quantité d'anticorps.

Lorsque le diagnostic de la syphilis est confirmé et que le patient a été traité, des contrôles sérologiques ultérieurs seront nécessaires pour surveiller l'efficacité du traitement ; s’il a été efficace, les sérologies deviennent négatives.

Les risques de biais de la sérologie de la syphilis

Les tests sérologiques ne sont pas spécifiques à la syphilis. Ces sérologies peuvent également être positives au cours de tréponématoses non transmises sexuellement : la pinta, le pian ou le bejel. Ces maladies sévissent dans certaines régions du globe, notamment en Afrique ou en Amérique latine (dont la Guyane, pour le pian).

Des tests positifs chez une personne venant de ces zones géographiques doivent être interprétés avec prudence. Ces résultats peuvent être le signe d’une infection par un autre type de tréponème.

La recherche systématique d’autres infections sexuellement transmissibles

Si le diagnostic de syphilis est confirmé, la recherche d’autres IST est indispensable :

  • Collège des enseignants de dermatologie Maladies sexuellement transmissible : syphilis primaire et secondaire. Site internet : Campus de dermatologie de l'Université médicale virtuelle francophone. Nantes (France) ; 2011 [consulté le 21 janvier 2020]
  • Société française de dermatologie. La syphilis. Site internet : dermato-info. Paris ; 2015 [consulté le 21 janvier 2020]
  • Santé publique France. Syphilis. Site internet : Santé publique France. Saint-Maurice (France) ; 2019 [consulté le 21 janvier 2020]
  • Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’élimination mondiale de la syphilis congénitale : raison d’être et stratégie. Site internet : OMS. Genève (Suisse) ; 2009 [consulté le 21 janvier 2020]
  • Haute autorité de Santé (HAS). Modification de la Nomenclature des actes de biologie médicale pour les actes de recherche du Treponema pallidum (bactérie responsable de la syphilis). Site internet : HAS. Saint-Denis la Plaine (France) ; 2017 [consulté le 21 janvier 2020]
  • European Centre for disease prevention and control. Syphylis and congenital syphilis in Europe. Site internet : ECDC. Solna (Suède) ; 2019 [consulté le 21 janvier 2020]
  • Organisation mondiale de la santé (OMS). Alopécie en plaques. Site internet : OMS. Genève (Suisse) ; 1999 [consulté le 21 janvier 2020]
  • ECN Pilly 2018. Maladies infectieuses et tropicales. Syphilis. Édition Alinéa Plus. Paris