Le diagnostic et le traitement en cas de somnolence diurne
Publié dans : Somnolence diurne
31 juillet 2023
Un bilan médical permet d’identifier la somnolence diurne excessive et d'en trouver la cause. Les traitements dépendent de cette dernière : augmentation du temps de sommeil quotidien, modification des prescriptions médicamenteuses, prise de médicaments psychostimulants, soins en lien avec une maladie associée, etc.
La consultation médicale
Le médecin traitant interroge la personne sur son sommeil (durée quotidienne, qualité...)
Il l'interroge sur sa somnolence diurne (besoin de lutter contre le sommeil dans la journée, endormissements involontaires à quelle fréquence et à quel moment de la journée...), puis il l'examine.
Il peut lui demander de tenir pendant trois ou quatre semaines un Agenda de vigilance et de sommeil (PDF), disponible sur le site reseau-morphee.fr, sur lequel doivent être notées les heures de coucher et de lever, le nombre de réveils, ainsi que la perception de chaque journée et de chaque nuit.
Afin de poser son diagnostic, il dispose aussi de plusieurs échelles d’appréciation (dont l'Échelle de somnolence d'Epworth (PDF) disponible sur le site reseau-morphee.fr).
Des tests très sensibles lui permettent notamment d’estimer avec finesse les conséquences de la somnolence sur certaines activités. Ils évaluent la capacité à percevoir un signal et à y répondre, à mémoriser, calculer, conduire, etc. En cas de somnolence excessive, les résultats peuvent être perturbés alors même que la personne testée ne perçoit aucun changement.
Le médecin peut aussi demander un avis médical spécialisé et des examens complémentaires, notamment un bilan du sommeil. Celui-ci est souvent pratiqué dans des unités du sommeil, où l’on réalise diverses mesures objectives.
Pour connaître l’adresse du centre du sommeil le plus proche de chez vous, vous pouvez consulter le site de l’Institut national du sommeil et de la vigilance (INSV).
Le bilan du sommeil en cas de somnolence diurne
Il peut comporter divers examens : la polysomnographie, des tests itératifs de latence d'endormissement et des tests de maintien de la veille
La polysomnographie est un enregistrement du sommeil réalisé soit sur une nuit, soit sur une nuit et une journée. Il peut se faire à domicile ou durant une hospitalisation nocturne.
Cet examen permet d'obtenir un enregistrement de plusieurs paramètres, obtenu à l'aide d'électrodes placées au niveau du crâne et de différentes parties du corps. Il étudie :
- l'activité cérébrale (par électro-encéphalogramme) ;
- l’activité musculaire (électromyogramme) ;
- les mouvements oculaires (électro-oculogramme).
Simultanément, les rythmes cardiaque et respiratoire, ainsi que les mouvements des jambes, sont enregistrés afin de caractériser certains troubles ou certaines maladies nocturnes.
Ces données vont permettre de suivre et d'identifier les différentes phases du sommeil et sa qualité : microréveils, sommeil perturbé et fragmenté, présence de pauses respiratoires, mouvements périodiques des membres inférieurs...
Les tests itératifs de latence d’endormissement (TILE) s’effectuent dans la journée. La personne est allongée dans une pièce sombre et calme et doit se laisser aller au sommeil. Après 20 minutes de sieste maximum, elle est réveillée par le technicien qui surveille l’enregistrement. Au total, la personne effectue ainsi 4 à 6 siestes, séparées par un intervalle de 2 heures.
Les TILE permettent de diagnostiquer certaines maladies comme la narcolepsie, et de quantifier la rapidité à s’endormir dans des conditions favorables.
Les tests de maintien de la veille (TME) sont répétés toutes les 2 heures et effectués dans les conditions suivantes : la personne est en position semi-allongée, dans une ambiance calme et peu éclairée, et doit résister au sommeil pendant 20 minutes.
Cet examen permet de vérifier qu’elle dispose d’une vigilance normale et permet, en particulier, de contrôler l’efficacité du traitement de la somnolence diurne.
D’autres examens de la vigilance et du sommeil sont parfois effectués, selon les besoins.
L'actimétrie, qui enregistre les mouvements corporels grâce à un actimètre (petit appareil de la taille d'une montre) porté au poignet non dominant, permet de caractériser les alternances veille-sommeil au cours de la journée. Cet enregistrement, effectué sur plusieurs jours, n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.
Dans certains cas, un bilan biologique est aussi nécessaire. Il peut comprendre notamment une mesure du taux d’hypocrétine-1 (ou orexine A), neurotransmetteur contenu dans le , si le médecin suspecte une narcolepsie avec cataplexie. Chez 90 % des patients atteints, cet examen montre en effet un taux d’hypocrétine-1 très bas (inférieur à 110 pg/mL). Sa réalisation nécessite une ponction lombaire de .
Le traitement de la somnolence dépend de sa cause.
En cas de manque chronique de sommeil ou de prise de médicaments
Lorsque le sommeil nocturne est écourté ou de mauvaise qualité, la solution la plus efficace consiste à allonger la durée de sommeil nocturne ou à faire une courte sieste l’après-midi. Sur le plan pratique, la sieste nécessite un lieu calme mais pas obligatoirement un lit. Elle doit être de courte durée (de 5 à 20 minutes) pour ne pas perturber le sommeil nocturne et se situer entre 12 heures et 15 heures, lorsque la vigilance de l'organisme baisse naturellement.
En cas d'insomnies répétées, celles-ci doivent être prises en charge.
Les médicaments responsables de troubles de la vigilance sont arrêtés ou remplacés, dans la mesure du possible, par un médicament présentant moins d'effets secondaires.
Soigner les apnées du sommeil responsables de somnolence diurne
Selon la gravité du syndrome d'apnées obstructives du sommeil, différents traitements sont mis en place pour éviter le blocage des voies aériennes.
Les propulseurs mandibulaires (ou )
Ils poussent la mâchoire inférieure en avant et empêchent la langue de se replier et de bloquer la voie aérienne. Ces appareils augmentent l'espace compris entre la base de la langue et le . Pour assurer son bon maintien, l'orthèse doit être réalisée sur mesure et ajustée par des praticiens dentaires spécialement formés, ou thermoformée adaptée directement sur les arcades dentaires. Elle doit être portée toutes les nuits. La denture doit être en bon état.
La ventilation nocturne en pression positive continue (PPC) dans les voies aériennes supérieures
Elle évite le blocage de l'inspiration et prévient la survenue de l'apnée.
Le débit d'air est fourni par une machine, reliée à un masque nasal par un tuyau souple. Le masque est appliqué sur le visage par un système de harnais.
Il existe divers appareils, masques et accessoires PPC.
Grâce au traitement, le sommeil est de meilleur qualité et la somnolence diurne diminue.
Soigner une maladie en cause dans la somnolence
Le traitement de la maladie en cause dans la survenue de la somnolence (hypothyroïdie, maladie rénale chronique, maladie de Parkinson, syndrome des jambes sans repos avec syndrome des mouvements périodiques des membres inférieurs…) améliore la vigilance diurne.
Le traitement de la narcolepsie
Il repose sur les psychostimulants stimulant la vigilance (modafinil, méthylphénidate, amphétamine, pitolisant, solriamfétol), les anticataplectiques pour éviter les pertes de tonus lorsqu'elles sont présentes (antidépresseurs comme la venlafaxine) ou l'oxybate de sodium.
Le modafinil est prescrit en première intention, accompagné de l’instauration de règles d’hygiène de vie (programmation de courtes siestes, sommeil régulier et routinier).
Le méthylphénidate et éventuellement les dérivés d’amphétamine (dexamfétamine) sont préconisés en cas d’inefficacité ou d’intolérance au modafinil.
En cas d'inefficacité de ces traitements, une combinaison de plusieurs médicaments peut être mise en place incluant notamment des antidépresseurs, l’oxybate de sodium et le pitolisant (Wakix®).
Le solriamfetol est une option thérapeutique pour améliorer l’éveil et réduire la somnolence diurne excessive uniquement en cas d’échec, intolérance ou contre-indications aux alternatives thérapeutiques actuellement disponibles.
L'usage de ces médicaments est très réglementé, la première prescription devant être faite par un neurologue, un médecin exerçant dans un centre du sommeil ou en milieu hospitalier. En effet, ces produits peuvent avoir des effets secondaires cutanés, cardiovasculaires ou psychiatriques (troubles du comportement, pensées anormales, idées suicidaires, dépendance au médicament).
L'oxybate de sodium présente des effets secondaires tels que des vertiges, nausées, céphalées et plus rarement, des troubles respiratoires graves et neuropsychiatriques.
Pour ces raisons :
- la dose efficace est établie progressivement, selon les réactions de chaque patient ;
- la prise de ces substances doit impérativement être signalée à votre pharmacien et à tout nouveau médecin consulté.
Le cas échéant, signalez rapidement à l’équipe médicale tout effet secondaire au traitement.
Par ailleurs, ces produits sont contre-indiqués chez :
- la femme enceinte ;
- les personnes souffrant d'hypertension artérielle non contrôlée ou de certains troubles du rythme cardiaque ;
- les personnes ayant présenté certains problèmes psychiatriques.
Si vous prenez un traitement contre la narcolepsie, soyez également très vigilant sur les interactions médicamenteuses possibles avec d’autres produits, en particulier les neuroleptiques (agissant sur le psychisme pour traiter notamment les psychoses) et les pilules contraceptives.
Il est parfois nécessaire de soigner de façon indépendante d'éventuels symptômes associés à la narcolepsie (ex. : hallucinations).
Le traitement de l'hypersomnie idiopathique
Le traitement de l'hypersomnie fait également appel aux stimulants de la vigilance (méthylphénidate, modafinil).
Pas de modafinil (Modiodal® et génériques) pendant la grossesse
Le modafinil est suspecté d'être à l'origine de malformations congénitales.
Si vous êtes en âge d'avoir des enfants et si vous prenez du modafinil, une contraception est indispensable en sachant que l'efficacité de la contraception hormonale est diminuée par le modafinil. Une autre contraception peut être choisie (par exemple pose d'un DIU) ou associée (préservatif par exemple)
Si vous souhaitez avoir un enfant :
- parlez-en à votre médecin spécialiste qui prescrira des alternatives non médicamenteuses ;
- maintenez la contraception pendant deux mois avant un éventuel début de grossesse car c'est la durée nécessaire pour que le corps élimine le modafinil.
- Hausser-Hauw C. Hypersomnie et insomnie chez l'adulte. EMC - AKOS (Traité de Médecine) 2014;9(2):1-8 [Article 1-0730].
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