Le diagnostic, l’évolution et la prise en charge de la prééclampsie

13 septembre 2017
Dès que la prééclampsie est diagnostiquée, la femme enceinte est hospitalisée. Sa prise en charge permet d’éviter les complications, tant pour la mère que pour l’enfant.

Le diagnostic de la prééclampsie

Le plus souvent, la prééclampsie est diagnostiquée lors de la surveillance d’une femme enceinte présentant une hypertension artérielle (HTA). La présence de protéines dans les urines permet de poser le diagnostic de prééclampsie

L’apparition de manifestations cliniques est possible, mais ces symptômes ne sont pas constants :

  • maux de tête (céphalées) ;
  • troubles visuels : sensibilité anormale à la lumière, tâches ou zones de brillance devant les yeux, vision trouble, diplopie (vision double), etc. ;
  • acouphènes ;
  • douleurs abdominales et nausées, vomissements ;
  • diminution de la quantité des urines ;
  • œdèmes et prise de poids rapide, en quelques jours.

Si le diagnostic de prééclampsie est posé, une hospitalisation est nécessaire en urgence pour établir un bilan fœto-maternel.

La patiente, dont la grossesse est considérée « à risque », est orientée vers une maternité dont l’équipement permet sa prise en charge et celle du futur enfant.

La recherche de protéinurie, un examen régulier durant la grossesse

À chaque consultation mensuelle de suivi de grossesse, la présence de protéines dans les urines est recherchée à l’aide d’une bandelette urinaire. Un résultat positif nécessite une confirmation en laboratoire médical, sur un échantillon matinal ou un recueil d’urines sur 24 heures.

L’évolution de la prééclampsie

Une prise en charge rapide d’une prééclampsie permet la naissance d’un enfant en bonne santé et le rétablissement rapide de la maman.

Cependant, si la prééclampsie n’est pas traitée, des complications peuvent survenir chez la mère (pendant et après la grossesse) et chez l’enfant. Dans les cas sévères, l’équipe médicale peut envisager une interruption médicale de grossesse (IMG).

Les complications chez la mère peuvent prendre plusieurs formes.

Une prééclampsie non traitée peut entrainer une éclampsie, qui se manifeste par la survenue de crises convulsives touchant le cerveau de la mère. Celles-ci apparaissent en fin de grossesse, mais aussi après l’accouchement. Elles sont désormais rares grâce à la prise en charge de la prééclampsie. 

L’hématome rétroplacentaire se forme au niveau de la zone de fixation du , sur la paroi interne de l’utérus. Il provoque, en cours de grossesse, un décollement plus ou moins important du . Ce qui supprime, de façon plus ou moins grave, les échanges entre la mère et le fœtus. Il se manifeste par :

  • des douleurs brutales du ventre ;
  • des pertes sanguines noirâtres ;
  • des anomalies des contractions utérines et du rythme cardiaque du fœtus détectées lors l’enregistrement du monitoring.

Il nécessite en général une césarienne en urgence quel que soit le terme de la grossesse, car il met en jeu la vie de l’enfant et de la mère.

Lorsqu’il est petit, l’hématome rétroplacentaire n’est découvert qu’à l’accouchement, après la délivrance, à la surface du .

Une prééclampsie peut se compliquer avec l’apparition d’un syndrome HELLP (hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie, de l’anglais Hemolysis, Elevated Liver , Low Platelet count).

Ce syndrome associe :

  • une destruction des globules rouges dans le foie ;
  • une élévation des hépatiques ;
  • une chute du nombre des plaquettes sanguines (cellules participant à la coagulation du sang), qui entraîne un risque accru d’hémorragie.

Il peut être responsable d’un hématome sous-capsulaire du foie ; la femme ressent alors des douleurs de l’abdomen, sous les côtes droites.

Cette complication rare et gravissime de la prééclampsie survient à la fin du 3ème trimestre de la grossesse, ou 24 h après l’accouchement.

Une hémorragie cérébrale maternelle, avec risque de décès, ou une peuvent être observées. 

Les complications chez l’enfant

Les complications recensées de la prééclampsie pour l’enfant sont :

  • Un retard de croissance intra-utérin, observé dans 7 à 20 % des grossesses avec HTA. Ce retard de croissance concerne en général le périmètre de l’abdomen du fœtus. Il apparaît en fin de 2ème trimestre ou au cours du 3ème. Il est mis en évidence par des mesures lors d’échographies répétées tous les 15 jours. En cas de retard de croissance intra-utérin très sévère, un accouchement avant le terme prévu peut être décidé.
  • La prématurité. Le plus souvent, elle est due à un accouchement provoqué très tôt, en raison d’une complication de la prééclampsie (syndrome HELLP, éclampsie, etc.)
  • La mort fœtale in utero. Celle-ci peut arriver en cas d’hématome rétroplacentaire important survenant brutalement, ou en cas de crise d’éclampsie. Ces cas sont devenus rares.

La prise en charge de la prééclampsie

Dès que la prééclampsie est diagnostiquée, la future maman est hospitalisée. Un suivi plus poussé que celui d’une grossesse sans complications est mis en place. Celui-ci permet :

  • d’évaluer la gravité de la prééclampsie pour la mère. Cette évaluation passe par un examen clinique, la mesure de tension artérielle, un bilan rénal et neurologique, etc. ;
  • de mesurer le retentissement sur le fœtus. Il s’agit d’effectuer un enregistrement du rythme cardiaque fœtal par monitoring, de mesurer la hauteur utérine, de faire une échographie avec doppler et d’évaluer la taille et le poids de l’enfant ;
  • de décider des mesures à mettre en œuvre. Ces décisions portent sur le traitement médical, la nécessité de déclencher le travail d’accouchement ou encore de procéder à une césarienne.

L’objectif de cette prise en charge est de prolonger la grossesse le plus longtemps possible. L’enfant peut ainsi se développer in utero sans que cela nuise à sa santé, ni à celle de sa mère.

Selon les résultats du suivi médical, l’accouchement peut être déclenché à un terme variable de la grossesse, en fonction des critères de gravité et de la viabilité de l’enfant.

En cas de prééclampsie grave survenant avant la 24ème semaine d’aménorrhée, une interruption médicale de grossesse (IMG) peut être proposée.

En plus du traitement visant à contrôler au mieux l’HTA, il peut être nécessaire, dans certains cas, d’ajouter :

  • un traitement par corticoïdes injectables. Celui-ci permet d’accélérer la maturation du fœtus en cas de prééclampsie avant la 34ème semaine d’aménorrhée ;
  • un traitement de sulfate de magnésium par voie intraveineuse. Il est envisagé en cas de symptômes faisant craindre la survenue d’une éclampsie, ou si un accouchement doit être déclenché précocement avant la 33ème semaine d’aménorrhée.

Chez les patientes ayant un antécédent de prééclampsie, un traitement par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 20ème semaine d’aménorrhée et se poursuivre jusqu’à la 35ème semaine d’aménorrhée.

Sources
  • Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA). HTA et grossesse - Consensus d’experts de la Société Française d’Hypertension Artérielle avec le partenariat du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Site internet : SFHTA. Paris ; 2015 [consulté le 21 juillet 2017]
  • Sananes N, Gaudineau A, Akladios C.Y, Lecointre L, Langer B. Hypertension artérielle et grossesse. EMC-Obstétrique 2015 ;11(1) :1-14 [Article 5-036-A-10]
  • Jaafar J, Pechère-Bertschi A, Ditisheim A. Hypertensions gravidiques : considérations pratiques. Rev Med Suisse 2014;10:1645-9
  • Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Pré-éclampsie. Site internet : Inserm. Paris ; 2013 [consulté le 21 juillet 2017]
  • Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR). Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie - Recommandations formalisées d’experts communes SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN. Site internet : SFAR. Paris ; 2009 [consulté le 21 juillet 2017]
  • Haute autorité de santé (HAS). Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2009 [consulté le 21 juillet 2017]