Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

L'objectif du traitement est de contrôler la polyarthrite rhumatoïde de façon à supprimer ou réduire les poussées, à contrôler les destructions articulaires et permettre à la personne de conserver une qualité de vie optimale. Un traitement commencé le plus tôt possible et bien suivi permet de ralentir et de contrôler l'évolution de la maladie.

Le traitement est pris en charge par le médecin traitant qui fait également appel à une équipe de professionnels de santé : rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, masseur kinésithérapeute, pédicure-podologue, chirurgien orthopédique, ergothérapeute...

D'importants progrès ont été réalisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Le traitement englobe les médicaments, parfois la chirurgie, et des aides et techniques diverses.

Il est adapté à chaque personne selon l'importance de la maladie, l'efficacité des médicaments et la manière dont ils sont tolérés.

Le traitement médicamenteux est adapté à chaque cas. Les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde peuvent entraîner des effets indésirables et nécessitent un suivi particulier.

Un traitement pour lutter contre les douleurs de la polyarthrite rhumatoïde

Ce traitement peut comporter :

• des antalgiques pour calmer la douleur ;
• des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui traitent la douleur et la raideur matinale. Ils peuvent être prescrits en association avec le traitement de fond lorsque celui-ci ne soulage pas suffisamment les symptômes. En raison de leurs effets indésirables (toxicité digestive, rénale et cardiovasculaire), la prescription des AINS est limitée ;
• les corticoïdes, si nécessaire, en association avec un traitement de fond. Ils réduisent l'inflammation et ils sont efficaces à faibles doses. Ils sont prescrits sous surveillance du régime alimentaire, de la pression artérielle, de la minéralisation osseuse (en raison du risque d'ostéoporose).

Polyarthrite rhumatoïde : importance du traitement de fond

Ce traitement est adapté en fonction des personnes.

Le méthotrexate

Il s'agit d'un médicament dit de "synthèse", immunosuppresseur, utilisé fréquemment en première intention. Il est pris par voie orale une seule fois par semaine avec supplémentation en folates.

Il est contre-indiqué dans certains cas :

• allergie à l'un des composants du médicaments,
• troubles de la fonction du foie ou des reins,
• immunodépression, ou infection grave en cours : tuberculose, infection par le VIH,
• grossesse...

En cas de contre-indication ou d'intolérance du méthotrexate, un traitement par léflunomide ou sulfasalazine peut être proposé.

Une biothérapie en seconde intention

Le plus souvent, le biomédicament utilisé est un anticorps monoclonal anti TNF inhibant le facteur TNF-alpha, un des principaux vecteurs de l'inflammation (adalimumab, certolizumab pégol, étanercept et ses biosimilaires, golimumab, infliximab et ses biosimilaires). Ces médicaments permettent de stopper ou de modérer l'évolution de la maladie. Ils sont prescrits initialement à l'hôpital, puis par un médecin spécialisé en rhumatologie et administrés par injections sous-cutanées.

Les anti-IL-6R (sarilumab en sous-cutané et tocilizumab pris par la bouche), le CTLA4-Ig (abatacept en sous-cutané), l'anti-CD20 (rituximab en intraveineux) sont également utilisés.

Ces médicaments sont préférentiellement associés au méthotrexate et leur utilisation seule est réservée aux situations d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement par méthotrexate est inadaptée.

Un inhibiteur des Janus kinases en troisième intention

Il s'agit du baricitinib, du tofacitinib, de l'upadacitinib, du filgotinib.

Le médicament est pris par voie orale en association avec le méthotrexate en cas de polyarthrite rhumatoïde active, modérée à sévère chez les patients adultes ayant présenté une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs traitements de fond antirhumatismaux.
En cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque le traitement avec le méthotrexate est inadapté, ce type de médicament peut être administré seul.

Un bilan avant la mise en route d'un traitement de fond et la surveillance en cours de traitement

Certaines règles doivent être appliquées avant la mise en route d'un traitement de fond, car celui-ci est immunosuppresseur et contre-indiqué en cas de grossesse :

• prescription d'une contraception efficace chez une femme en âge de procréer ;
• mise à jour des vaccinations ;
• recherche de foyers infectieux ; en particulier, la recherche d'une tuberculose latente ;
• bilan biologique sanguin : numération formule sanguine, bilan inflammatoire, bilan hépatique, bilan rénal.

Des examens de surveillance sont nécessaires au cours du traitement.

Des traitements locaux pour calmer l’inflammation articulaire

Des infiltrations articulaires de corticoïdes et des synoviorthèses (destruction ou abrasion de la membrane synoviale par injection d'un produit) sont parfois nécessaires pour certaines articulations pour calmer la douleur et l'inflammation.

Vidéo : Le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde

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La décision d’une intervention sur une articulation est prise par l’équipe médicale pluridisciplinaire, en accord avec le patient.

Des interventions chirurgicales sont parfois nécessaires au cours de l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde :

• une synovectomie (ablation partielle ou totale de la membrane synoviale) par arthroscopie pour prévenir la destruction articulaire lorsque le traitement médical est insuffisant ;
• une pose d'une prothèse de hanche, de genou lorsque l'articulation est détruite ;
• une arthrodèse arthroscopique ou chirurgicale (fixation de l'articulation) lorsqu'une arthroplastie est difficilement réalisable (poignet, cheville, arrière-pied).

Des aides sont mises en place par l'équipe pluridisciplinaire, selon les besoins de chaque personne.

Elles peuvent comporter :

• des séances de kinésithérapie, des programmes d'activité physique et, selon les cas, de balnéothérapie ;
• une prise en charge en ergothérapie.
  Elle vise à :
  • apprendre les méthodes de protection des articulations pour prévenir les déformations (adaptation du geste, des ustensiles),
  • aménager le domicile et l'environnement (accessibilité de la cuisine et des sanitaires, moyens de déplacement au domicile et au niveau du poste de travail) ;
• l'utilisation d'un appareillage (attelles pour prévenir les déformations et soulager les douleurs, chaussures orthopédiques, canne, etc.) dans certains cas ;
• si besoin, une aide psychologique.