Le traitement de l'ostéoporose

28 novembre 2018
Le traitement de l'ostéoporose a pour but de prévenir la survenue de fractures. Il n'est indiqué que lorsque le risque fracturaire est élevé. Il existe différents types de traitements adaptés aux facteurs de risque de la personne. Les médicaments les plus fréquemment prescrits sont des biphosphonates.

Les grands principes du traitement de l'ostéoporose

L'objectif du traitement de l'ostéoporose est de prévenir la survenue de fractures en renforçant la solidité du tissu osseux.

Le médecin prend la décision de traiter l'ostéoporose après :

  • évaluation du risque de fracture chez la personne concernée,
  • analyse de ses antécédents de fracture,
  • prise en compte de son âge,
  • analyse de sa densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie.

Avant tout traitement spécifique de l'ostéoporose, le médecin :

  • corrige une éventuelle carence en vitamine D. Après un traitement d'attaque, la dose de vitamine D en entretien varie entre 800 UI et 1 200 UI  par jour, selon chaque cas. Des doses équivalentes de 80 000 à 100 000 UI peut être proposées tous les 2 à 3 mois ;
  • corrige une carence en calcium. Il peut conseiller une modification de l'apport alimentaire ou prescrire une éventuelle supplémentation médicamenteuse en calcium et vitamine D. L’apport en calcium tiré de l’alimentation et au besoin d’un supplément doit atteindre 1 000 à 1 200 mg par jour chez une femme ménopausée ;
  • propose l'arrêt du tabac ;
  • incite à la pratique d'activité physique adaptée et suffisante, qui permet de renforcer l'équilibre et de diminuer le risque de chute ;
  • s'assure de la prévention des chutes.

Le traitement de l'ostéoporose est long et doit être poursuivi pendant un minimum de 3 à 5 ans et doit être respecté strictement par le patient. Même si le patient n'a aucune fracture, le traitement ne doit pas être arrêté. Un traitement interrompu après un an ou deux n'est pas utile pour prévenir le risque de fracture sur 5 à 10 ans.

Les principaux médicaments de l'ostéoporose

Il existe plusieurs médicaments dont le mode d'action diffère : soit ils freinent la résorption osseuse, soit ils stimulent la formation osseuse, soit ils ont les deux actions.

Le médecin choisit le traitement le plus adapté à la personne en prenant en compte son âge, son sexe, ses facteurs de risque, ses antécédents de fractures, les résultats de l'ostéodensitométrie et l’existence d’autres maladies.

Les principaux médicaments sont :

  • les biphosphonates : ils réduisent le risque de fracture vertébrale et de la hanche. Ils ont peu d'effets secondaires et peuvent être pris en dose unique une fois par semaine ;
  • le raloxifène : il réduit le risque de fracture vertébrale ;
  • le ranélate de strontium : il réduit le risque de fractures vertébrales ou de la hanche. Ce traitement est limité à certaines populations ;
  • le tériparatide : il réduit le risque de fractures vertébrales. Il est réservé aux personnes ayant au moins 2 fractures vertébrales. Il est administré par injections sous-cutanées ;
  • le denosumab : il s'agit d'un anticorps monoclonal qui bloque l'action des cellules chargées de détruire l'os (ostéoclastes). Il réduit le risque de fracture vertébrale, de fracture non vertébrale et de la hanche.
    Le denosumab expose à plusieurs risques notamment à un risque :
    • d’ostéonécrose de la mâchoire,
    • d’ostéonécrose en dehors de la mâchoire incluant le conduit de l'oreille,
    • de baisse du taux de calcium dans le sang,
    • d’infection,
    • de fracture du fémur atypique.

Des fractures vertébrales multiples survenant en moyenne dans les 8 à 16 mois suivant l’arrêt du denosumab et une augmentation du taux de calcium dans le sang (hypercalcémie) survenant à l’arrêt ont été décrites. C'est pourquoi, ce médicament n'est utilisé qu'en deuxième intention en relais des biphosphonates lorsqu’ils ne sont pas efficaces ou mal supportés. Il est administré par injections sous-cutanées.

Qu'est-ce qu'un anticorps monoclonal ?

Les anticorps sont des protéines fabriquées par le système immunitaire ; ils se fixent sur un spécifique d'une substance étrangère (ex virus) qui est ensuite éliminée ou évacuée.

Les anticorps monoclonaux sont des anticorps produits en laboratoire, à partir d’un clone de cellule (d’où le terme monoclonal). Ces anticorps ont la capacité de repérer et de bloquer certains mécanismes spécifiques des cellules afin de modifier leur activité.

Les médicaments les plus utilisés pour traiter l’ostéoporose sont ceux de la classe des bisphosphonates. Ces molécules freinent l’activité des ostéoclastes, les cellules qui dégradent l’os, limitant ainsi la perte osseuse.

Chez les femmes ménopausées de moins de 60 ans, en présence de troubles climatériques de la ménopause importants ou en cas d'intolérance ou d'inefficacité des médicaments de l'ostéoporose, un traitement hormonal de la ménopause (THM) est prescrit. Une surveillance est indispensable.

Recommandations lors d'un traitement par biphosphonates

La prise de biphosphonates peut entraîner des complications osseuses au niveau des mâchoires (ostéonécrose de la mâchoire).

Un bilan bucco-dentaire et radiologique est recommandé avant de débuter un traitement par ces médicaments.

Il est conseillé de réaliser les soins dentaires nécessaires avant la mise en route du traitement par biphosphonates : traitement des caries, suppression des foyers infectieux et extractions dentaires si nécessaire. Cependant, ces soins ne doivent pas retarder l’instauration du traitement chez les patients à risque élevé de fractures.

Dans tous les cas, une surveillance de l’hygiène buccodentaire et un suivi régulier sont également conseillés en cas de traitement prolongé.

Une fois le traitement mis en route, le biphosphonate doit être pris à jeun et 30 minutes au moins avant le repas, en position assise ou debout (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d'eau plate peu minéralisée (eau du robinet par exemple) pour réduire le risque de lésion œsophagienne due au médicament.

  • Collège français des enseignants en rhumatologie. Ostéoporose. Site internet : Université médicale virtuelle francophone. Nantes (France) ; 2010 - 2011 [consulté le 28 novembre 2018]
  • Haute Autorité de santé (HAS). Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2006 [consulté le 28 novembre 2018]
  • Haute Autorité de santé (HAS). Les médicaments de l'ostéoporose. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2014 [consulté le 28 novembre 2018]
  • Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). Ostéoporose. Site internet : INSERM. Paris ; 2016 [consulté le 28 novembre 2018]
  • Briot K, Roux C, Thomas T, Blain H, Buchon D, Chapurlat R, et al.  Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique. Rev Rhum. 2018;85:428-440
  • Académie Nationale de Chirurgie Dentaire (ANCD). Bisphosphonates et odontologie - attitude du chirurgien-dentiste. Site internet : ANCD. Paris ; 2008 [consulté le 28 novembre 2018]
  • Haute Autorité de santé (HAS). Synthèse d'avis de la commission de la transparence. Prolia (denosumab), anticorps monoclonal. Mise au point du 25 juillet 2018. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2018 [consulté le 28 novembre 2018]