Migraine : consultation médicale et traitement

Pour guider votre médecin traitant dans le diagnostic et l’adaptation de votre traitement, vous pouvez tenir un calendrier de vos crises de migraine, quelque soit leur intensité, et noter dans un carnet :

• la date et l'heure de survenue de chaque crise ;
• la durée de l’épisode migraineux en nombre d'heures ;
• les facteurs déclenchants (et pour les femmes, noter la date de survenue des règles) ;
• l’intensité de la douleur (légère, moyenne, sévère) ;
• le retentissement sur votre vie quotidienne ;
• le nom des médicaments utilisés, le nombre de prises et leur effet sur la douleur.

Pendant la consultation, votre médecin traitant vous examine. Il vous interroge aussi sur le déroulement des crises de migraine et leur évolution.

Si vos symptômes présentent les caractéristiques de la crise migraineuse, votre médecin confirme le diagnostic de migraine si les deux éléments suivants sont réunis :

• le résultat de l’examen clinique (neurologique...) est normal ;
• vous avez présenté au moins cinq épisodes douloureux de migraine (ou deux crises avec « aura »), entre lesquels vous n’avez ressenti aucun mal de tête.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire en cas de migraine typique.

Éliminer, si possible, les facteurs déclenchant un épisode de migraine

Pour diminuer la fréquence des crises de migraine, il est conseillé d'éviter les facteurs que vous avez identifiés comme déclenchants en adoptant une bonne hygiène de vie. Pour cela, appliquez les conseils suivants :

• veillez à ce que votre sommeil soit régulier et suffisant (horaires de lever et de coucher réguliers) ;
• faites régulièrement de l’exercice. L'endurance a une efficacité démontrée dans la prévention des migraines. Il est conseillé, par exemple, 2 h 30 par semaine de marche rapide, vélo, course ou autre activité d'endurance ;
• essayez d’arrêter de fumer  ;
• ayez une alimentation équilibrée, régulière et évitez l'alcool s'il est un facteur déclenchant. Hydratez-vous correctement en buvant de l'eau ;
• diminuez la consommation des produits qui, chez vous, déclenchent des migraines (chocolat, aliments contenant du glutamate...) sans pour autant faire un régime d'éviction ;
• évitez les sources de stress et essayez de vous relaxer ;
• évitez les lieux bruyants.

À cela s'ajoute un traitement antimigraineux visant à atténuer les crises de migraine et éventuellement à les éviter.

Le traitement de la crise de migraine

Les médicaments antalgiques non spécifiques

Dans un premier temps, le médecin traitant prescrit :

• des anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, kétoprofène, naproxène, diclofénac, indométacine) à prendre le plus tôt possible en début de crise de migraine ;
• de l'aspirine associée à un médicament anti-nauséeux (métoclopramide) pour soulager les nausées.

Le paracétamol est moins efficace sur la crise de migraine. Le paracétamol associé à la caféine n'est pas conseillé en raison du risque d'abus médicamenteux et du risque de survenue de céphalée médicamenteuse chronique.

Les médicaments spécifiques de la crise migraineuse

Les triptans

Si les crises migraineuses sont modérées à sévères, ou si le premier traitement se révèle inefficace, le médecin peut prescrire un traitement par les triptans (famille de médicaments qui réduit la dilatation des vaisseaux sanguins du cerveau, à l'origine de la douleur causée par la migraine) qui peuvent, si nécessaire, être associés aux AINS.

Avant de prescrire un traitement, le médecin vérifie l’absence de contre-indication (en particulier cardiovasculaires : angine de poitrine, antécédent d'accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle mal contrôlée par le traitement) et d’interactions avec un traitement déjà en cours.

Il explique aussi les modalités de prise et les effets secondaires qui peuvent survenir (les triptans peuvent être responsables de sensation de chaleur, oppression, picotements prédominant au cou et à la poitrine, fatigue et difficultés de concentration).

Les dérivés ergotés

La dihydroergotamine appartient à la famille des dérivés de l'ergot de seigle ;  elle est associée à de la caféine, destinée à accélérer l'absorption du médicament.

Les dérivés de l'ergot de seigle sont contre-indiqués chez les personnes ayant un risque cardiovasculaire important. Ils ne doivent pas être associés aux triptans et être pris de façon prolongée. Ils sont de moins en moins utilisés.

Le traitement de fond de la migraine

Migraine chez l'adulte

Le traitement de fond ne supprime pas les crises migraineuses mais les rend moins fréquentes et moins douloureuses. Il est prescrit par le médecin traitant :

• en fonction de la fréquence et de l’intensité des crises de migraine, mais aussi du retentissement familial, social et professionnel qu’elles engendrent ;
• pour éviter l’abus de médicaments antimigraineux utilisés lors des crises.

De très nombreux traitements de fond sont proposés selon les situations. Parmi eux, les bêtabloquants (métoprolol et propranolol) sont fréquemment employés surtout lorsque le stress est à l’origine des migraines.

En cas de contre-indications aux bêta-bloquants, d'autres médicaments sont prescrits et en particulier le topiramate (médicament anti-épileptique). Ce médicament augmente fortement le risque de malformations, de troubles du spectre autistique et de déficience intellectuelle de l'enfant à naître s'il est pris au cours d'une grossesse. S'il est prescrit chez une femme en âge d'avoir des enfants, une contraception efficace est indispensable. Désormais, ce médicament ne peut être prescrit pour la première fois à de nouvelles patientes que par un neurologue. La délivrance se fait uniquement sur présentation de la prescription et de l’accord de soins cosigné par le médecin et la patiente. Si la patiente est déjà sous traitement, elle doit prendre rendez-vous dès que possible et avant le 2 mai 2023 avec un spécialiste en neurologie, afin qu’il puisse le cas échéant renouveler la prescription et signer avec vous l’accord de soins.

L'amitriptyline est un antidépresseur également utilisé dans le traitement de fond de la migraine, en cas d'échec du traitement par bêtabloquants.

En situation d’échec à ces traitements, le médecin peut avoir recours aux traitements de fond de la migraine suivants :

• les traitements pris par voie orale : pizotifène, oxetorone, flunarizine ;
• les anticorps monoclonaux anti-CGRP administrés par voie sous-cutanée (érénumab, galcanézumab et frémanezumab) constituant des alternatives pour les personnes atteintes de migraine sévère avec au moins 8 jours de migraine par mois, en échec à au moins deux autres traitements de fond et sans atteinte cardiovasculaire ;
• la toxine botulinique A, en injections sous cutanées au niveau du visage et du cou, indiquée spécifiquement dans la migraine chronique (présence de céphalées au moins 15 jours par mois dont au moins 8 jours de migraine par mois). Cette spécialité est utilisée chez des patients adultes n’ayant pas répondu ou étant intolérants aux autres traitements de fond oraux de la migraine.

En cas de migraines cataméniales (liées aux règles)

En cas de migraines liées aux règles (migraines cataméniales), un traitement hormonal peut se révéler efficace. L’administration d’œstrogènes par voie cutanée débuté deux ou trois jours avant l’apparition supposée de la crise peut être utile. En cas d’échec, un traitement hormonal continu destiné à inhiber l’ovulation (contraceptif oral combiné en prise continue, contraceptif progestatif...) peut être efficace.

Migraine chez l'enfant

Chez l’enfant, le traitement de fond de la migraine n’est proposé qu’après l’échec des autres types de traitements. Cette démarche vise à limiter les effets indésirables dus à la prise de médicaments.

Évaluation de l'efficacité du traitement de la migraine

Le traitement de fond est évalué après trois mois de prise régulière et avec l’aide d’un calendrier des migraines. Sur cet agenda des crises, il est important de noter la date de survenue des épisodes de migraine, l'intensité de la douleur, les médicaments pris (à quelle date et en quelle quantité).

En cas de diminution de plus de 50 % du nombre de crises, le traitement est jugé efficace. Si ce n’est pas le cas, le médecin le modifie en augmentant les doses ou en changeant de médicament.

Vidéo :  Consultation pour migraine sévère

© Pulsations Multimedia « Allô Docteurs »

Migraine cataméniale (liées aux règles)

En cas de migraines liées aux règles (migraines cataméniales), un traitement hormonal peut se révéler efficace. L’administration d’œstrogènes par voie cutanée débuté deux ou trois jours avant l’apparition supposée de la crise peut être utile. En cas d’échec, un traitement hormonal continu destiné à inhiber l’ovulation (contraceptif oral combiné en prise continue, contraceptif progestatif...) peut être efficace.

Migraine et contraception

En cas de migraine, la contraception est possible, mais la nature de la contraception conseillée dépend :

• de votre âge ;
• de l'existence ou non d'une aura pré-migraineuse. la contraception estroprogestative est contre-indiquée chez la femme ayant une migraine avec aura. Une contraception purement progestative ou un autre moyen de contraception doivent être utilisés.

Demandez conseil à votre médecin, avant d'utiliser une méthode contraceptive.

Migraine et grossesse

La grossesse est en général un moment d'accalmie pour les femmes migraineuses.

La crise de migraine est traitée par du paracétamol. Certains triptans peuvent être utilisés en cas d'échec. L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en cas de grossesse.

Le traitement de fond médicamenteux est avant tout non médicaamenteux. Le topiramate est contre-indiqué pendant la grossesse. En effet, le topiramate pris au cours d'une grossesse augmente fortement le risque de troubles du spectre autistique et de déficience intellectuelle.

Si vous souffrez de migraine alors que vous êtes enceinte, ne prenez aucun médicament (lors d'une crise de migraine ou en traitement de fond) sans en parler à votre médecin traitant. Si un traitement est indispensable, lui seul peut vous prescrire un médicament adapté.