Le traitement des malpositions dentaires et leur prise en charge

07 novembre 2017
L’orthopédie dento-faciale a notamment pour but la correction des malformations des maxillaires et de la position des dents. Le type d’appareillage dépend de la nature des malpositions et de l’âge de l’enfant. La prise en charge du traitement par l'Assurance Maladie est soumise à conditions.

L’objectif du traitement

Certaines malpositions sont susceptibles d’entraîner des handicaps, il peut donc être nécessaire d’entreprendre un traitement. En plus de la correction des malformations des maxillaires et de la position des dents, l’orthopédie dento-faciale (ODF) a pour objectifs :

  • d’éviter les traumatismes dentaires et de la bouche ;
  • d’améliorer les fonctions orales (élocution) et nasales (respiration) ;
  • de restaurer une bonne fonction masticatrice ;
  • de prévenir l’apparition de caries, de lésions parodontales (des gencives) et donc des déchaussements dentaires, ou de troubles de l’articulation temporo-mandibulaire ;
  • de rétablir un équilibre fonctionnel, tout en corrigeant l’aspect esthétique et en améliorant l’harmonie du visage.

Le traitement proposé est adapté aux pathologies. Il peut débuter plus ou moins tôt en fonction des anomalies, et durer de quelques mois à plusieurs années. Cependant, en dehors des débuts précoces intégrant des périodes de surveillance, le traitement dure en moyenne de 1 à 2 ans.

Ainsi, selon l’origine des anomalies, le traitement peut être réalisé :

  • En denture temporaire. Il concerne alors les anomalies sévères des bases osseuses (décalage entre les maxillaires supérieurs et inférieur) et les anomalies fonctionnelles (succion du pouce, mauvais positionnement de la langue, etc.) provoquant des mouvements mandibulaires inadaptés.
  • En denture mixte. Il traite les dysharmonies dento-maxillaires et les dents en inclusion, les anomalies dento-alvéolaires et certaines anomalies des bases osseuses.
  • En denture permanente. Le traitement concerne les anomalies dentaires de nombre, de forme, de position et d’évolution, ainsi que les anomalies dento-alvéolaires.
Orthopédie, orthodontie, quelle différence ?

On parle d’orthopédie lorsque le traitement ODF intervient sur les bases osseuses, et d’orthodontie lorsqu’il concerne les arcades alvéolo-dentaires.

Les différents types d’appareillages

Selon la nature des malpositions et l’âge de l’enfant, la thérapeutique mise en œuvre est différente.

Les appareils orthopédiques ou d’orthodontie peuvent être amovibles ou fixés sur les dents. Les moyens thérapeutiques peuvent aussi être associés entre eux.

Les appareils orthopédiques permettent de modifier les relations entre les bases osseuses lorsqu’il existe un décalage entre les maxillaires supérieurs et la mandibule. Cette modification peut se faire dans le sens sagittal ou transversal.

Il existe divers appareils qui peuvent soit :

  • élargir le maxillaire supérieur en agissant sur les sutures intermaxillaire ou palatine avec par exemple un disjoncteur ;
  • faire reculer la zone alvéolaire maxillaire avec par exemple un appareil exerçant une force extra-orale ;
  • limiter la croissance mandibulaire avec, par exemple, une fronde occipito-mentonnière ;
  • allonger le maxillaire supérieur avec, par exemple, le masque de Delaire ;
  • utiliser les muscles oro-faciaux pour accélérer la croissance mandibulaire, et limiter celle du maxillaire supérieur. Des appareils fonctionnels sont utilisés : activateur, propulseur, etc.

L’application d’une force sur la couronne d’une dent génère des pressions à certains niveaux du ligament alvéolo-dentaire. Ces pressions entraînent des remaniements tissulaires permettant le déplacement contrôlé de la dent. Tous les dispositifs orthodontiques qui développent des forces, qu’ils soient fixes ou amovibles, provoquent ce phénomène.

Les appareils d’orthodontie sont soit :

  • Amovibles. Ils n’interviennent que sur l’orientation de la couronne dentaire et ont un effet limité, réservé aux malpositions localisées.
  • Fixes. Les appareils multi-attaches permettent de déplacer les dents dans leur totalité, y compris la racine. Ce déplacement s’effectue de manière contrôlée et progressive, dans tous les plans de l’espace.

Les appareils fixes sont composés de systèmes de fixation unitaire scellés ou collés sur les dents, généralement sur leur face externe, dans lesquels sont ajustés des arcs en alliage métallique, solidarisés au moyen d’élastiques ou de ligatures. Le positionnement et la forme de ces arcs permet d’orienter le déplacement de chaque dent.

Des appareillages auxiliaires peuvent être ajoutés à ces dispositifs comme une force extra-orale, des systèmes de traction intermaxillaires ou d’expansion maxillaire.

L’importance d’une bonne hygiène bucco-dentaire

Tout traitement d’orthodontie nécessite une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, particulièrement lors d’utilisation d’un appareillage multi-attaches. Un enseignement spécifique au brossage des dents et un suivi régulier de l’état bucco-dentaire sont assurés par l’orthodontiste.

Une mauvaise hygiène bucco-dentaire constitue une contre-indication absolue au traitement à l’aide d’appareil multi-attaches. Un brossage insuffisant favorise le dépôt de plaque dentaire autour des bagues et à la limite de la gencive entrainant une déminéralisation de l’émail, puis des caries.

Durant la période de traitement, les aliments durs et collants sont à éviter.

Afin de conserver les résultats obtenus à l’issue de tout traitement (d’orthopédie ou d’orthodontie), un appareillage de contention est nécessaire. Lors du traitement, l’os alvéolaire ayant été remanié sous l’influence des forces exercées sur les dents doit se stabiliser. Cette finalisation prend plusieurs mois.

Les dispositifs de contention peuvent être actifs ou passifs. Ils sont soit :

  • Fixe. La contention se fait par attelle collée sur la face linguale des dents, généralement posée à la mandibule de canine à canine.
  • Amovible. Ce dispositif peut être une plaque en résine ou une gouttière (thermoformée ou en plastique mou). Elles sont portées sur des durées variables au cours de la journée ou de la nuit, en fonction de la pathologie d’origine.

Selon le risque de récidive, le port de la contention dure 1 à 2 ans. Dans certains cas, la contention est conservée sur une période plus longue, voire toute la vie. C’est le cas chez l’adulte lorsqu’il n’y a plus de croissance osseuse et que les dents ont plus de difficultés à se stabiliser.

Indications des extractions dans le cadre d’un traitement d’orthodontie

Dans certains cas, des extractions de dents permanentes sont nécessaires, notamment lorsque l’espace disponible sur les arcades est insuffisant pour permettre une occlusion équilibrée. Ces extractions sont fréquemment pratiquées lorsque les dents sont encore à l’état de germe. Les dents le plus souvent extraites sont les premières prémolaires en raison de leur situation sur les arcades dentaires. Le choix peut parfois se porter sur d’autres dents, notamment lorsqu’elles sont déjà cariées ou obturées.

La nécessité d'extraire les dents de sagesse dépend des résultats obtenus en fin de traitement ainsi que de leur position au sein des arcades dentaires.

Les périodes de traitement

L’âge de début du traitement est fixé en fonction :

  • de l’âge dentaire ou stade d’évolution de la dentition ;
  • du stade de croissance et de maturation osseuse ;
  • des anomalies associées ;
  • de l’état général de santé ainsi que des conditions psychiques et sociales.

Selon l’origine des anomalies, des périodes sont plus propices pour intervenir. Le traitement peut être réalisé en plusieurs temps, séparés par des périodes de surveillance lorsqu’il est commencé jeune, ou en une seule étape plus tardive.

Les traitements précoces sont réservés aux anomalies squelettiques. Ils sont réalisés à l’aide d’appareillages orthopédiques.

Quelquefois, un traitement court peut être nécessaire. Il permet de protéger les dents de traumatismes, et d’éviter les fractures des incisives ou de corriger un inversé d'articulé des incisives.

L’institution d’un traitement précoce nécessite souvent plusieurs phases augmentant la durée globale du traitement, et demandant une coopération de l’enfant dans le temps.

À cet âge, un traitement par appareillage peut être nécessaire si :

  • il existe des troubles d’origine musculaire, linguale ou labiale ;
  • une dysharmonie dento-maxillaire est prévisible compte tenu de l’évolution des arcades dentaires.

L’instauration d’un traitement à cet âge nécessite souvent une 2ème phase, lorsque l’enfant aura sa denture permanente.

Lorsque les dents permanentes sont en place, un traitement par dispositif multi-attaches peut être mis en œuvre. Il permet de :

  • corriger toutes les malpositions ;
  • rétablir des relations occlusales équilibrées entre les arcades maxillaire et mandibulaire.

Les traitements orthodontiques peuvent être réalisés chez les adultes pour :

  • corriger des malpositions dentaires de diverses origines ;
  • participer à une réhabilitation prothétique en cas de perte de dents ou repositionner les dents suite à une maladie des gencives.

Les mouvements dentaires produits par l’appareillage sont plus lents que chez l’enfant ou l’adolescent car :

  • la croissance et la maturation osseuse sont achevées ;
  • la densité de l’os est moins forte.

À la fin du traitement, une contention longue, voire permanente, est nécessaire.

Le traitement des cas particuliers

Certaines situations demandent une intervention spécifique, par appareillage et/ou chirurgicale.

Une dent est incluse lorsqu’elle n’a pas fait son éruption sur l’arcade au-delà de la date normale. Les dents les plus souvent concernées sont les canines supérieures.

Si la position de la dent incluse à l’intérieur des maxillaires le permet, la dent est tractée par un dispositif orthodontique après dégagement chirurgical de sa couronne dentaire.

La mise en place de la dent sur l’arcade prend plusieurs mois.

Pour des raisons génétiques, un ou plusieurs germes de dents ne se sont pas développés et des dents sont alors absentes sur l’arcade. C’est l’agénésie dentaire, qui peut être isolée ou multiple. Les dents permanentes les plus fréquemment concernées sont les incisives latérales supérieures et les 2èmes prémolaires inférieures.

Selon le nombre de dents absentes et le positionnement des dents existantes, un traitement orthodontique peut être éventuellement réalisé soit :

  • pour combler l’espace laissé par la dent absente ;
  • pour repositionner les dents présentes sur l’arcade, de manière à pouvoir remplacer les dents absentes par des prothèses ou des implants.

Dans certains cas, le décalage entre les bases osseuses maxillaire et mandibulaire est trop important et ne peut être corrigé par l’orthodontie uniquement. Il est alors nécessaire de recourir à la chirurgie orthognatique.

La technique chirurgicale varie selon l’origine de l’anomalie, qui peut être :

  • un maxillaire supérieur trop petit par rapport à la mandibule ;
  • une mandibule trop grande par rapport au maxillaire supérieur, faisant apparaître un menton proéminent ;
  • une mandibule trop petite par rapport au maxillaire supérieur.

L’intervention chirurgicale est réalisée à l’âge adulte, à la fin de la croissance osseuse. Elle est généralement associée à un traitement orthodontique. Elle consiste à sectionner l’os concerné soit :

  • au-dessus des racines dentaires ;
  • entre les dents, afin d’avancer ou de reculer une partie du maxillaire supérieur ou de la mandibule en fonction de la pathologie.

Les conditions de prise en charge des traitements d’orthopédie dento-faciale

Les traitements d'ODF concernent les malpositions dentaires corrigibles. Ils peuvent être réalisés par :

  • un chirurgien-dentiste omnipraticien ;
  • un spécialiste en orthodontie ;
  • un .

Quelle que soit la spécialité du praticien, les conditions de prise en charge et les remboursements sont identiques.

Le tarif de ces traitements étant libre, à l’issue de la consultation initiale, votre praticien vous informe du montant de ses honoraires au moyen d’un devis écrit. Le montant remboursé par l’Assurance Maladie figure sur ce document.

Tarifs pratiqués en orthodontie

Si vous souhaitez connaître les tarifs habituels pratiqués par votre orthodontiste, vous pouvez consulter l’annuaire santé de l’Assurance Maladie.

Le tarif des traitements d’ODF peut faire l’objet de dépassements d’honoraires par rapport au tarif pris en charge par l’Assurance Maladie. Tout ou partie de ces frais supplémentaires peut être remboursé par votre assurance complémentaire, en fonction de votre contrat.

Sont remboursées à 100 % du tarif arrêté par l’Assurance Maladie :

  • les périodes semestrielles de traitement d’ODF ;
  • la 1ère année de contention.

Sont pris en charge à 70 % de ce tarif :

  • les examens complémentaires (radios, moulages, analyse céphalométrique…) ;
  • les séances de surveillance ;
  • la 2ème année de contention.

La facturation des périodes semestrielles de traitement d’ODF peut être fractionnée en période de 3 mois, et faire l’objet de remboursement progressif.

Pour obtenir une prise en charge du traitement, un accord préalable de votre caisse primaire d’assurance maladie est nécessaire.

Cet accord est valable pour une durée d’1 an, le traitement devant être commencé au plus tard dans les 6 mois suivant la date de l’accord, sous peine de caducité.

Cet accord doit être renouvelé :

  • pour tout nouveau traitement ;
  • pour chaque renouvellement annuel des soins ;
  • en cas de changement de praticien ;
  • en cas de modification du plan de traitement.

Sur le document de demande d’accord préalable, rédigé par votre praticien, figurent :

  • la pathologie concernée ;
  • le plan de traitement proposé ;
  • la durée envisagée.

Cette demande est étudiée par le service médical de l’Assurance Maladie et peut faire l’objet soit :

  • d’une convocation de votre enfant par le chirurgien-dentiste conseil si le document ne lui permet pas de se prononcer ;
  • d’une demande de communication des examens complémentaires ayant été réalisés pour établir le bilan et le plan de traitement.

La prise en charge de l'Assurance Maladie des traitements d'ODF est effective selon des conditions d’âge et de durée du traitement. Elle s’applique :

  • lorsque les traitements débutent avant le 16ème anniversaire ;
  • sur un maximum de 6 périodes de 6 mois, à compter du début de la mise en œuvre du traitement, sachant que la durée du traitement est variable. Ces périodes peuvent être entrecoupées de périodes de surveillance, notamment dans l’attente de la dentition permanente, lorsque le traitement a été mis en œuvre précocement ;
  • pour 2 séances de surveillance maximum par période de 6 mois ;
  • sur un maximum de 2 ans en cas d’appareillage de contention.
Prise en charge exceptionnelle en cas de chirurgie

Une prise en charge exceptionnelle au-delà de 16 ans peut être accordée par l'Assurance Maladie pour un semestre de traitement d'ODF pré-chirurgical. Ce semestre n'est pas renouvelable.

Sources
  • Haute Autorité de santé (HAS). Recommandations pour la pratique clinique - Indications de l’orthopédie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez l’enfant et l’adolescent. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2002 [consulté le 4 octobre 2017]
  • Haute Autorité de santé (HAS). Evaluation des actes professionnels - Bilan de dysmorphose dento-maxillo-faciale. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2006 [consulté le 4 octobre 2017]
  • Haroun A. Recommandations de la HAS pour la pratique clinique : Les critères d'aboutissement du traitement d'orthopédie dento-faciale. Bulletin de l’Union Nationale pour l’Intérêt de l’Orthopédie Dento-Faciale 2007;33:22-31
  • Bassigny F. - Manuel d'orthopédie dento-faciale. Ed. Masson. Paris: 1991
  • Université Médicale Virtuelle Francophone (UMVF). Anomalies maxillo-faciales et développement buccodentaire - Site internet : UMVF. Lille (France); 2011 [consulté le 4 octobre 2017]
  • Société française d’orthopédie dento-faciale (SFODF). Bases fondamentales en orthodontie. Site internet : SFODF. Paris ; 2011 [consulté le 4 octobre 2017]
  • Décision du 17 décembre 2013 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie (JO du 8 février 2014)