Le traitement du lupus érythémateux disséminé
Les objectifs du traitement
Il n'existe pas encore de traitement permettant une guérison définitive du lupus érythémateux disséminé (ou systémique).
Le traitement a plusieurs objectifs :
- traiter les poussées du lupus et les éventuelles complications (dues à la maladie ou à un traitement prescrit pour une précédente poussée) ;
- prévenir les rechutes, en obtenant des rémissions parfois très longues ;
- préserver la qualité de vie et l'insertion professionnelle (ou la scolarité de l'enfant, si c’est lui qui est malade).
Généralement, le traitement est mis en place par l’équipe pluridisciplinaire qui a posé le diagnostic. Coordonnée par le médecin traitant, elle regroupe différents médecins spécialistes, exerçant le plus souvent dans un centre hospitalier de référence.
D’autres intervenants (diététicienne, psychologue, médecin du travail, médecin scolaire, assistante sociale) peuvent aussi être sollicités si nécessaire.
Les traitements médicamenteux du lupus systémique
Les médicaments utilisés lors des poussées du lupus systémique
Le traitement des poussées du lupus systémique est adapté à chaque cas. Le choix des médicaments utilisés dépend de la localisation des atteintes d’organes et de leur gravité.
Il repose sur divers médicaments, parfois associés.
Ils sont utilisés, sur une courte durée, pour soulager les douleurs articulaires dans les formes légères de lupus érythémateux disséminé.
Cependant, l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est déconseillée en cas d'atteinte rénale, neurologique et vasculaire. Parmi les AINS, l'ibuprofène est contre-indiqué.
Les antipaludéens de synthèse (hydroxychloroquine ou chloroquine) agissent sur le et présentent des propriétés anti-inflammatoires. Ils sont efficaces notamment dans les atteintes de la peau et des articulations du lupus.
Un bilan ophtalmologique avec fond d'œil est réalisé avant le début du traitement (une maladie de la rétine peut contre-indiquer le traitement).
L'utilisation des antipaludéens de synthèse nécessite une surveillance régulière ophtalmologique pour rechercher d’éventuels effets secondaires (atteinte rétinienne avec baisse de l'acuité visuelle).
Les corticoïdes sont les médicaments les plus couramment utilisés pour traiter certaines formes aigües de lupus érythémateux disséminé (atteintes rénales, neurologiques, cardiaques). Ils sont prescrits à une dose élevée, par voie intraveineuse ou en comprimés, progressivement diminuée jusqu’à une dose minimale, voire jusqu'à l’arrêt en cas de rémission. La prescription, ainsi que les recommandations diététiques associées, doivent être rigoureusement suivies.
Par ailleurs, la prise prolongée de corticoïdes peut engendrer de nombreux effets secondaires :
- prise de poids,
- hypertension artérielle,
- cataracte,
- augmentation du risque d’infection, notamment urinaire (cystite) ou dentaire (abcès dentaire),
- retard de croissance chez l’enfant,
- troubles digestifs, osseux (ostéoporose), musculaires,
- insomnie, troubles de l’humeur, etc.
C’est pourquoi ce type de traitement fait l’objet d’une surveillance particulière.
Les corticoïdes peuvent être aussi utilisés localement en crèmes sur certaines lésions cutanées ou en infiltrations intra-articulaires dans certaines atteintes articulaires.
Divers médicaments immunosuppresseurs (, azathioprine, cyclophosphamide, mycophénolate mofétil...) sont employés pour traiter les atteintes d’organes graves, notamment rénales et cérébrales du lupus systémique. Leurs effets secondaires (ex. : survenue plus fréquente d'infections virales ou bactériennes) expliquent le suivi médical étroit associé au traitement.
Le thalidomide peut être utilisé dans les formes cutanées du lupus érythémateux en seconde intention lorsque les an,tipaludéens de synthèse n'ont pas été efficaces. Des précautions d'emploi sont indispensables et en particulier la prise d'une contraception, indispensable chez la femme en âge d'être enceinte en raison du risque tératogène élevé (risque de survenue de malformations fœtales).
Des effets secondaires sont également possibles : somnolence, constipation, prise de poids, (arrêt des règles), troubles de l'érection et atteinte des .
Les biomédicaments utilisés sont des anticorps monoclonaux (belimumab, rituximab... administrés par voie intraveineuse en milieu hospitalier selon un protocole bien défini) sont utilisés lorsque les autres traitements ne sont pas efficaces.
Ils sont donc indiqués dans les formes sévères de lupus érythémateux disséminé.
Le traitement de fond du lupus systémique
Par ailleurs, un , plus léger, est mis en place pour prévenir les nouvelles poussées du lupus. Choisi pour avoir le moins d’effets indésirables possible, il repose sur la prise :
- d’antipaludéens de synthèse : hydroxychloroquine ou chloroquine. Ils constituent le traitement de fond dans pratiquement toutes les formes de lupus. Cependant, ce traitement est contre-indiqué en cas d'atteinte de la rétine ou en cas d'allergie ;
- de corticoïdes : ils ne sont utilisés en traitement de fond à très faible dose qu'après avoir été prescrits à forte dose pour traiter une poussée du lupus.
- plus rarement d'immunosuppresseurs à faible dose qui contrôlent l'inflammation pour maintenir la rémission dans les formes graves de lupus.
Lorsque la personne atteinte d'un lupus présente également un syndrome des anticorps antiphospholipides (responsable de artérielle ou de phlébite), un traitement anticoagulant prolongé est proposé. Il fait appel, le plus souvent, aux antivitamine K.
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Les traitements complémentaires du lupus
Le traitement d'un lupus érythémateux disséminé peut aussi prendre d’autres formes, par exemple :
- des infiltrations de corticoïdes au niveau des articulations, pour réduire les douleurs ;
- des séances de kinésithérapie ;
- une prise en charge psychologique, si nécessaire.
Par ailleurs, certains réflexes à adopter font partie intégrante du traitement de prévention des poussées de lupus. Il est recommandé d’éviter au maximum :
- le tabagisme : le tabac est un facteur de risque cardiovasculaire, il interfère avec l'activité des médicaments antipaludéens et augmente l’activité du lupus ;
- l’exposition aux rayons UV. En cas d'exposition au soleil, il est capital de se protéger efficacement (port de vêtements couvrants, application d’une crème solaire à indice maximal de protection à indice 50 au minimum).
Pour prévenir les risques de complications du lupus, l’équipe médicale traite aussi, le cas échéant :
- une hypertension artérielle (qui pourrait, à terme, aggraver les atteintes rénales) ;
- un taux de cholestérol élevé ;
- un risque infectieux : les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cas d'immunosuppression. Les vaccinations possibles sont mises à jour et les vaccinations contre l'hépatite B, l'hépatite A, le pneumocoque, le méningocoque, le papillomavirus, l'haemophilus infuenzae, la grippe saisonnière sont conseillées en cas de traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs.
- Haute Autorité de santé (HAS). Lupus systémique. Protocole national de diagnostic et de soins. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2020 [consulté le 8 décembre 2020]
- Collège universitaire des enseignants de néphrologie (CUEN). Lupus érythémateux disséminé. Site internet : CUEN. Paris ; 2016 [consulté le 8 décembre 2020]
- Collège universitaire des enseignants de rhumatologie. Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides. ECN 2016-2018. Éditions Elsevier Masson. Issy-les Moulineaux (France)
- Collège universitaire des enseignants de dermatologie. Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides. ECN 2016-2018. Éditions Elsevier Masson. Issy-les Moulineaux (France)