Fibrome utérin : quel traitement ?

Le traitement choisi pour traiter les fibromes dépend de plusieurs facteurs :

• l’âge et le désir de grossesse ;
• l’importance des symptômes et l'existence de complications ;
• le type de fibromes (nombre, volume, localisation) ;
• l’état général de la patiente.

Pas de traitement mais une surveillance du ou des fibromes

Lorsque les fibromes utérins n’entraînent pas de symptômes, on ne les traite pas, à l’exception des fibromes sous-muqueux chez une femme ayant un désir de procréation. Une surveillance médicale suffit. Les fibromes de ce type régressent ensuite, habituellement après la ménopause.

Fibrome de l'utérus : un traitement médicamenteux

En présence de symptômes (douleur, ménorragie), leur traitement de première intention est un traitement médicamenteux.

Des progestatifs

Les progestatifs diminuent les saignements abondants entre ou pendant les règles. Cependant, ils ne modifient pas le volume du ou des fibromes. Le progestatif peut être donné :

• par voie orale sur une partie du cycle menstruel : acétate de nomégestrol (Lutényl et génériques) et acétate de chlormadinone (Lutéran et génériques). Mais en raison du risque augmenté de survenue d'un méningiome plus important en cas de traitement prolongé, ces traitements ne sont plus utilisés que sur une période inférieure à un an et avant un traitement chirurgical. Si le traitement est poursuivi au-delà d’un an, toute dispensation de ces médicaments en pharmacie nécessitera de présenter une attestation annuelle d’information co-signée par la patiente et son médecin ;
• ou par voie intra-utérine grâce à un dispositif intra-utérin (stérilet) au lévonorgestrel.

Des médicaments analogues de la gonadolibérine (GnRH) en injections intramusculaires

Les analogues de la gonadolibérine ( Décapeptyl®, Enantone®, Gosereline®, Gonapeptyl®) sont parfois indiqués dans le cas de fibromes très volumineux, ou entraînant des saignements à l’origine d’une anémie. Ce traitement bloque l’action d’une hormone de la reproduction, l’hormone libératrice des gonadotrophines, et freine la production d’œstrogènes.
Ce traitement peut être prescrit pendant quelques mois (3 mois le plus souvent) pour réduire le volume des fibromes. Toutefois, comme il a un effet temporaire, on ne l'utilise :

• qu’avant une intervention chirurgicale destinée à enlever le fibrome utérin ;
• dans l’attente de la disparition spontanée des symptômes lors de la ménopause.

Des effets secondaires, dus à la baisse de production des œstrogènes, sont souvent présents : bouffées de chaleur, céphalées, irritabilité, prise de poids, sécheresse vaginale, fatigue, troubles de l’humeur...

Des médicaments pour diminuer les saignements

Ils agissent sur la coagulation comme l'acide tranexamique, utilisé en cas de saignements abondants par voie intraveineuse..

Fibrome et médicaments antalgiques

Enfin, certains traitements antalgiques peuvent aider à diminuer les douleurs pelviennes (dans la partie inférieure du bassin).

La chirurgie (hystérectomie, myomectomie), le traitement de la cavité utérine (endométrectomie), l’embolisation des artères utérines (EAU) ne sont envisagés habituellement qu’après échec du traitement médicamenteux.

La chirurgie pour fibrome de l'utérus

Une intervention chirurgicale est nécessaire lorsque le fibrome utérin est responsable d’hémorragies, de douleurs très importantes, d’infertilité ou en cas de fibromes jugés trop volumineux. Selon le nombre de fibromes, leur localisation et leur taille, le chirurgien choisit entre deux techniques différentes.

L'hystérectomie

L’hystérectomie est une solution de traitement radical qui consiste à enlever l’utérus ou une partie de celui-ci. Trois types d’hystérectomie peuvent être réalisés dans le cas de fibromes utérins :

• l’hystérectomie subtotale, qui comporte l’ablation du corps de l’utérus mais laisse le col de l’utérus en place ;
• l’hystérectomie totale, qui comporte l’ablation complète de l’utérus ;
• l’hystérectomie totale avec salpingectomie (retrait des trompes) ou annexectomie (retrait des trompes et ovaires).

Que l’utérus soit conservé ou non, le chirurgien peut intervenir de trois façons :

• en ouvrant la paroi abdominale (laparotomie). L'intervention est réalisée par une ouverture de l’abdomen (cicatrice transversale le plus souvent, ou médiane sous-ombilicale). Elle a l’avantage de permettre d’atteindre facilement l’utérus et en facilite l’extraction dans le cas d’un utérus volumineux. C'est l'intervention la plus lourde ;
• par cœlioscopie. La chirurgie par voie cœlioscopique moins invasive que la laparotomie, est pratiquée au niveau de l’abdomen à l’aide d’une caméra. Une incision est réalisée dans le nombril et deux à trois autres dans la paroi abdominale, notamment dans l’aine et au-dessus du pubis. Ces incisions permettent l’introduction de la caméra et des instruments opératoires dans la cavité abdominale pour extraire l’utérus ;
• par voie vaginale. Cette technique est la moins lourde. Elle démarre par l’ouverture du fond du vagin autour du col de l’utérus, puis libère le corps de l’utérus de ses attaches ligamentaires et vasculaires latérales pour l’extraire en entier.

La myomectomie

La myomectomie consiste à retirer le ou les fibromes tout en conservant l'utérus. C'est donc une intervention chirurgicale conservatrice. L’opération est parfois précédée d’un traitement médical ayant pour but de réduire le volume des fibromes.

Une grossesse ultérieure reste possible, à distance de l'acte chirurgical. En revanche, de nouveaux fibromes peuvent apparaître après l’opération, ce qui survient dans 20 % des cas environ.

L'ablation du fibrome peut être réalisée par :

• hystéroscopie. Le fibrome est retiré à l’aide d’une anse de résection (petit rabot) introduite dans le canal opérateur de l’hystéroscope et reliée à une source d’énergie ;
• laparotomie. La voie d’abord est abdominale. Une incision horizontale est le plus souvent réalisée au niveau du pubis. Parfois, en cas de fibromes utérins très volumineux, une incision verticale médiane peut s’avérer nécessaire. L'intervention consiste à extraire un à un les myomes de la surface utérine en prenant soin de suturer en plusieurs plans le tissu musculaire résiduel pour éviter les saignements et préserver la solidité future de l'utérus ;
• voie vaginale. Une incision vaginale postérieure et/ou antérieure permet d'extraire un ou plusieurs myomes. En cas de difficultés opératoires, le chirurgien peut être amené à modifier la voie d’abord et à procéder à une laparotomie ;
• cœlioscopie. Elle est effectuée comme pour l’hystérectomie mais elle se limite à l’extraction de(s) fibrome(s). En cas de difficultés opératoires, le chirurgien peut être amené à modifier la voie d’abord et à procéder à une laparotomie.

Avant l'intervention chirurgicale

Le chirurgien vous explique le type d'opération envisagé, si nécessaire à l’aide d’un schéma. Il vous informe aussi sur les suites opératoires, la convalescence et la reprise de vos activités. Il recueille votre consentement, afin que le traitement choisi soit le plus adapté à votre situation. N’hésitez pas à lui poser des questions.

L'anesthésiste vous informe du mode d'anesthésie envisagée, soit générale soit locorégionale (réalisée seulement pour la région du corps concernée). 

Consultez les informations en langage « facile à lire et à comprendre » (FALC) sur l’anesthésie générale, son déroulement et les moyens de s’y préparer, en téléchargeant les bandes dessinées réalisées par l’association CoActis Santé dans le cadre de son projet SantéBD :

• L’anesthésie générale - La consultation (PDF)
• L'anesthésie générale - Les consignes (PDF)
• L'anesthésie générale - Comment ça se passe ? (PDF)
• L'anesthésie générale - Le réveil (PDF)

L’endométrectomie

La réduction endométriale ou endométrectomie consiste à la destruction d’endomètre.

Elle est pratiquée selon deux grandes techniques chirurgicales :

• la résection endométriale hystéroscopique ;
• la thermodestruction.

L’endométrectomie est proposée dans certains cas, en particulier pour le traitement des ménorragies associées au fibrome. Elle est réalisée seule ou en association à la résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez les femmes n’ayant plus de projet de grossesse.

Fibrome de l'utérus : l’embolisation artérielle

L’embolisation des artères utérines peut être proposée en alternative à la chirurgie du fibrome.

Si la jeune femme porteuse d'un fibrome a un désir de grossesse, elle doit être informée que cette technique peut avoir un impact sur sa fertilité, même si le risque d'infertilité est faible.

Cette intervention consiste à obstruer certaines artères qui vascularisent le fibrome utérin par l'injection d’un produit (comportant des microparticules) à partir d’une voie d’abord artérielle fémorale ou radiale et sous contrôle radiologique.

Elle est réalisée par un radiologue interventionnel (formé spécialement pour diagnostiquer et traiter des maladies sous contrôle radiologique), en salle interventionnelle adaptée. Elle ne nécessite qu'une anesthésie locale des points de ponction et une sédation consciente.

À la suite de l’intervention, le fibrome n’est plus vascularisé et diminue de volume progressivement. Cela contribue à atténuer les symptômes ressentis.

Vidéo : L'embolisation des artères utérines

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