Le traitement de l'épilepsie

Le traitement de l’épilepsie repose sur la prise de médicaments antiépileptiques. Mais pour environ un quart des patients, ces médicaments sont insuffisamment inefficaces et des crises d'épilepsie persistent. Une intervention chirurgicale peut alors être envisagée. D’autres types de soins sont aussi possibles selon les cas.

Les objectifs du traitement de l'épilepsie

La prise en charge de l’épilepsie est coordonnée par le médecin traitant. Celui-ci collabore avec un spécialiste des maladies du système nerveux (neurologue, ou neuropédiatre si le patient est un enfant).

Le traitement proposé a plusieurs objectifs :

  • faire disparaître les crises d'épilepsie (ou, à défaut, réduire leur fréquence, leur durée et leur intensité) en s'assurant que le traitement est bien supporté ;
  • supprimer leur cause lorsque cela est possible (ablation d’une lésion cérébrale par exemple) ;
  • corriger les facteurs favorisant des crises (hypoglycémies, , facteur toxique par exemple) ;
  • détecter et soigner les éventuelles complications de l'épilepsie et la comorbidité (en particulier les troubles de l’apprentissage et la dépression) ;
  • apporter une aide psychologique et sociale, pour améliorer la qualité de vie. Ce soutien peut faciliter la vie familiale, scolaire ou professionnelle (parfois perturbée par le caractère imprévisible des crises).

Quels sont les médicaments antiépileptiques ?

Les médicaments antiépileptiques servent à réguler l’activité électrique de certaines zones du cerveau pour éviter le déclenchement de nouvelles crises d’épilepsie ou pour atténuer les symptômes quand une crise se déclare néanmoins.

Il existe de très nombreux médicaments antiépileptiques. Ces traitements appartiennent à plusieurs familles de médicaments, prescrits selon le type d’épilepsie et le profil du patient.

Les différents médicaments antiépileptiques

Les médicaments antiépileptiques les plus anciennement utilisés

Ce sont, par exemple, le phénobarbital, les benzodiazépines ou le valproate de sodium.

Ces médicaments peuvent :

  • diminuer l’efficacité d’autres traitements (par exemple, le phénobarbital réduit l’action de la contraception hormonale) ;
  • avoir des effets secondaires modérés comme une prise de poids ;
  • avoir de graves effets qui conduisent à leur interdiction d’utilisation dans certaines situations, ce qui est le cas pour le valproate interdit lors de la grossesse.

Les autres antiépileptiques

Il s’agit, par exemple, de l'éthosuximide, de la carbamazépine, de l'oxcarbazépine, de la lamotrigine,  de la lamotrigine, du topiramate, de la gabapentine, de la vigabatrine, de la prégabaline, du zonisamide, du lacosamide ou du lévétiracétam.

Ils induisent moins d’effets secondaires et ont moins d’interactions avec d'autres médicaments, contribuant à améliorer la qualité de vie des patients.

Prescription des médicaments antiépileptiques

L'antiépileptique est choisi selon son mode d'action. Certains antiépileptiques agissent sur les crises généralisées et focales, d'autres uniquement sur les crises d'épilepsie focales et certains agissent sur l'épilepsie-absence.

En règle générale, les antiépileptiques sont utilisés selon les étapes suivantes :

  1. Un premier médicament est prescrit à des doses augmentant de façon progressive, jusqu’à la dose nécessaire pour le patient.
  2. Au cours du traitement, le médecin évalue l’efficacité et les effets secondaires du produit (sachant que son action peut être graduelle et plus ou moins rapide).
  3. Si nécessaire, le médecin adapte sa prescription. Par exemple, il recommande un nouveau médicament ou peut décider d'ajouter un second médicament à prendre en même temps que le premier.

Quand un changement de traitement est nécessaire, il doit toujours être progressif. La période de transition entre deux traitements nécessite une certaine vigilance car le risque de nouvelle crise d'épilepsie est augmenté.

Dans tous les cas, lors d'un traitement antiépileptique, il est important de signaler à son médecin les éventuels effets secondaires (ex. : symptômes danémie, éruption cutanée). Il existe des solutions pour les atténuer.

Dans 30 % des cas environ, les traitements proposés restent inefficaces (même bien suivis et pendant un temps suffisant). Après un nouveau bilan, l’épilepsie est alors qualifiée de "pharmacorésistante" (résistante aux médicaments), et d’autres soins peuvent être mis en place.

Vidéo : Les traitements de l'épilepsie

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Le traitement de l'épilepsie de la jeune fille et des femmes en âge d'avoir un enfant

Antiépileptiques et grossesse : quels conséquences ?

Les médicaments antiépileptiques ont une toxicité pour les enfants exposés in utero : ils peuvent être responsables de troubles du neurodéveloppement et de malformations congénitales. Ces risques dépendent du type de médicament (le valproate de sodium étant le plus toxique), du nombre et de la dose d'antiépileptiques pris par la femme enceinte.

Antiépileptiques chez la femme enceinte : risque de troubles neurodéveloppementaux élevé chez l'enfant

Le valproate expose l'enfant en gestation à un risque élevé de troubles du développement moteur, intellectuel et comportemental (jusqu’à 30 à 40 % des cas). Il s'agit notamment de troubles du spectre de l'autisme et de troubles du fonctionnement cognitif avec un QI diminué de 10 points chez les enfants exposés.

D'après une étude menée en 2022, la prise de topiramate au cours de la grossesse augmente également le risque de troubles autistiques et de déficience intellectuelle.

Antiépileptiques au cours de la grossesse et risque de malformations congénitales

Le valproate de sodium est l'antiépileptique entraînant le plus de malformations congénitales (chez 11 % des enfants dont la mère a pris ce médicament pendant la grossesse).

Outre le valproate, six autres substances présentent, à ce jour, un risque de malformations élevé chez le fœtus : le topiramate, le phénobarbital, la primidone, la carbamazépine, la (fos)phénytoïne et la prégabaline.

Grossesse : quels antiépileptiques ?

En raison des risques graves qu’il fait courir au fœtus, le valproate est interdit pendant la grossesse.

Si une grossesse est souhaitée, le neurologue adapte le traitement antiépileptique en cours : il l'arrête si cela est possible, le diminue jusqu'à la dose minimale efficace ou le modifie.

Une consultation préconceptionnelle est indispensable.

Précautions de prescription des antiépileptiques chez la jeune fille et la jeune femme

Dès le mise en route d'un traitement antiépileptique, la jeune fille (et son représentant légal) ou la jeune femme est informée sur les risques en cas de grossesse.

Les parents des adolescentes en cours de puberté doivent signaler au médecin la survenue des premières règles, afin que le traitement soit réévalué et qu'une contraception puisse être mise en place.

Si la jeune fille est traitée par des médicaments à base de valproate (Dépakine® , Dépakine Chrono®, Micropakine® et génériques à base de valproate) ou par le topiramate (Epitomax®), le médecin étudie les autres options de traitement. Si c'est le seul traitement possible, il est prescrit sous surveillance étroite et sous couvert d’une contraception efficace.

Le traitement chirurgical de l’épilepsie

En cas d’épilepsie pharmacorésistante, une intervention chirurgicale peut être envisagée, en fonction de :

  • la fréquence et l’ancienneté des crises épileptiques ;
  • leur retentissement sur la vie du patient ;
  • l’existence d’un foyer épileptogène précis (zone cérébrale où se déclarent des crises récurrentes, liées par exemple à une tumeur ou une malformation engendrant des lésions).

Avant toute intervention, on réalise un bilan approfondi pour mieux localiser le foyer épileptogène et vérifier s’il peut être enlevé, sans risque de handicap lié à l’ablation d’une zone du cerveau.

Pour réaliser ce bilan, on utilise l’imagerie cérébrale fonctionnelle (ensemble de techniques d’imagerie médicale permettant d’analyser le fonctionnement du cerveau). Une fois le bilan de l'épilepsie réalisé, le chirurgien fait le choix de la technique chirurgicale.

Une par émission de positons (TEP)

Elle sert à étudier l’activité cérébrale. Pour cela, on injecte dans le bras du patient un produit dit "radiopharmaceutique" (contenant une substance radioactive). Absorbé par l’organisme, ce produit migre vers différentes zones du cerveau, selon le fonctionnement de celui-ci.

On fait ensuite passer le malade à travers un appareil circulaire (ressemblant à un scanner médical), équipé de détecteurs de radioactivité. Reliée à un ordinateur, cette machine produit des images en trois dimensions. Sur celles-ci, le médecin peut visualiser la présence de produit radioactif.

Pour compléter ces données, on les combine à celles obtenues au cours d’une IRM. L’équipe médicale dispose ainsi d’informations détaillées sur la structure et l’activité du cerveau.

Une stéréo-électroencéphalographie (SEEG)

Cet examen est prescrit lorsque la TEP n’a pas suffi à établir un bilan préopératoire complet. La SEEG utilise à la fois les techniques de l’électroencéphalogramme et la stéréotaxie (procédé de repérage rigoureux d’une zone à opérer, dans les trois dimensions de l’espace). Cette démarche permet d’implanter des électrodes sous la boîte crânienne, qui captent l’activité électrique du cerveau. Ainsi, on peut localiser le plus précisément possible le foyer épileptogène.

Les images réalisées durant le bilan préchirurgical sont stockées informatiquement. Le chirurgien peut ensuite les utiliser durant une éventuelle opération. Ces données sont en effet employées pour la neuronavigation assistée par ordinateur (système aidant à positionner et déplacer des instruments chirurgicaux dans le cerveau).

Trois techniques sont possibles pour traiter une épilepsie.

La neurochirurgie

Elle consiste à supprimer la zone épileptogène  (résection). L'intervention est aidée par la neuronavigation assistée par ordinateur.

La radiochirurgie du cerveau

Cette technique de radiochirurgie consiste à envoyer des rayons sur des cellules du cerveau ciblées très précisément, pour les détruire. Aussi appelée Gamma Knife, elle s’emploie sans ouverture de la boite crânienne.

La thermocoagulation

Elle permet de détruire des tissus cérébraux qui doivent être retirés, grâce à la chaleur générée par le passage d’électricité dans un instrument chirurgical.

Les autres traitements de l'épilepsie

Les épilepsies résistantes aux médicaments peuvent aussi faire l’objet d’autres soins.

Épilepsie et régime alimentaire cétogène

Préconisé en particulier pour certains enfants, il est très pauvre en sucres et très riche en graisses. Avec ce type d’alimentation, l’organisme produit plus de corps cétoniques, une substance naturellement active contre les convulsions et l’épilepsie.

La stimulation du nerf vague en cas d'épilepsie résistante

Elle consiste à envoyer de petits courants électriques dans le nerf vague, qui relie le cerveau à plusieurs organes du corps. Pour une raison encore inconnue des médecins, cette stimulation prévient l’apparition de crises épileptiques. Pour la mettre en place, on fixe des électrodes sur le nerf vague (sous la peau du cou) et on les relie à un petit boîtier générateur d’électricité. Fonctionnant comme un pacemaker, cet appareil est aussi implanté sous la peau, au niveau de la clavicule gauche.

  • Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Épilepsie. Site internet : Inserm. Paris 2018 [consulté le 17 mars 2022]
  • Organisation mondiale de la santé (OMS). Épilepsie. Site internet : Organisation mondiale de la santé. Genève (Suisse) ; 2022 [consulté le 17 mars 2022]
  • Collège des enseignants en neurologie (CEN). Épilepsies de l'enfant et de l'adulte. ECN 2018. 4 édition Elsevier Masson
  • Collège national des pédiatres universitaires. Convulsions, crises épileptiques, épilepsie. ECN 2020. 8è édition Elsevier Masson
  • Haute Autorité de santé. Épilepsies : Particularités de la prise en charge des filles et des femmes en âge de procréer. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) 2020 [consulté le 17 mars 2022]
  • Haute Autorité de santé. Épilepsies : Prise en charge des enfants et des adultes. Recommandation de bonne pratique. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) 2020 [consulté le 17 mars 2022]
  • Société française de neurochirurgie – Collège des enseignants. Chirurgie de l’épilepsie. ECN 2019. 2è édition Elsevier Masson
  • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Valproate et grossesse. Site internet : ANSM. Saint Denis La Plaine (France) ; 2022 [consulté le 4 juillet 2022]
  • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Topiramate : risque de troubles neurodéveloppementaux chez les enfants exposés in utero et rappel des règles d’utilisation chez les femmes. Site internet : ANSM. Saint Denis La Plaine (France) ; 2022 [consulté le  4 juillet 2022]
  • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Le risque de malformation chez les enfants exposés pendant la grossesse à la prégabaline est confirmé. Site internet : ANSM. Saint Denis La Plaine (France) ; 2022 [consulté le  4 juillet 2022]
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