Le traitement de l'épilepsie

13 novembre 2019
Le traitement de l’épilepsie repose sur la prise de médicaments antiépileptiques. Mais pour environ un quart des patients, ces médicaments sont insuffisamment inefficaces et des crises d'épilepsie persistent. Une intervention chirurgicale peut alors être envisagée. D’autres types de soins sont aussi possibles selon les cas.

Les objectifs du traitement de l'épilepsie

La prise en charge de l’épilepsie est coordonnée par le médecin traitant. Celui-ci collabore avec un spécialiste des maladies du système nerveux (neurologue, ou neuropédiatre si le patient est un enfant).

Le traitement proposé a plusieurs objectifs :

  • faire disparaître les crises d'épilepsie (ou, à défaut, réduire leur fréquence, leur durée et leur intensité) ;
  • supprimer leur cause lorsque cela est possible (ablation d’une lésion cérébrale par exemple) ;
  • corriger les facteurs favorisant des crises (hypoglycémies, , facteur toxique par exemple) ;
  • détecter et soigner les éventuelles complications de l'épilepsie et la comorbidité (en particulier les troubles de l’apprentissage et la dépression) ;
  • apporter une aide psychologique et sociale, pour améliorer la qualité de vie. Ce soutien peut faciliter la vie familiale, scolaire ou professionnelle (parfois perturbée par le caractère imprévisible des crises).

Quels sont les médicaments antiépileptiques ?

Les médicaments antiépileptiques servent à réguler l’activité de certaines zones du cerveau :

  • pour éviter le déclenchement de nouvelles crises d’épilepsie ;
  • pour atténuer les symptômes quand une crise se déclare néanmoins.

Il existe de très nombreux médicaments antiépileptiques. Ces traitements appartiennent à plusieurs familles de médicaments, prescrits selon le type d’épilepsie et le profil du patient.

Les différents médicaments antiépileptiques

Les médicaments antiépileptiques classiques

Ce sont, par exemple, le phénobarbital, les benzodiazépines ou le valproate.

Ces médicaments peuvent :

  • diminuer l’efficacité d’autres traitements (par exemple, le phénobarbital réduit l’action des pilules contraceptives) ;
  • avoir des effets secondaires modérés comme une prise de poids et graves comme ceux observés lors de la prise de valproate au cours d'une grossesse.

Les nouveaux antiépileptiques

Il s’agit, par exemple, de la lamotrigine, du topiramate, de la gabapentine ou du lévétiracétam. Disponibles depuis les années 1990, ces médicaments sont aussi efficaces que les produits classiques. Ils induisent moins d’effets secondaires et ont moins d’interactions avec d'autres médicaments, contribuant à améliorer la qualité de vie des patients.

Prescription d'un traitement antiépileptique chez les jeunes filles et les femmes en âge de procréer

Lorsqu'il est pris lors de la grossesse, le valproate expose à un risque élevé :

  • de malformations congénitales (10 % des cas),
  • de troubles du développement moteur, intellectuel et comportemental (jusqu’à 30 à 40 % des cas) de l'enfant.

En raison des risques graves qu’il fait courir au fœtus, le valproate est interdit pendant la grossesse. Les médicaments à base de valproate (Dépakine® , Dépakine Chrono®, Micropakine® et génériques à base de valproate) ne sont désormais plus prescrits aux filles, adolescentes et femmes en âge de procréer sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance à des alternatives médicamenteuses. Dans ce cas, la prescription de ce médicament aux jeunes femmes en âge de procréer est faite sous couvert d’une contraception efficace.

Outre le valproate, cinq autres substances présentent, à ce jour, un risque de malformation élevé chez le fœtus : le topiramate, le phénobarbital, la primidone, la carbamazépine et la (fos)phénytoïne. La prégabaline est associée également à un risque de malformation.

Prescription des médicaments antiépileptiques

L'antiépileptique est choisi selon son mode d'action :

  • certains médicaments "dits à large spectre" comme la lamotrigine ou le topiramate agissent sur tous les types de crises d'épilepsie ;
  • d'autres "dits à spectre étroit" comme la gabapentine ou le phénobarbital ne sont efficaces que dans certains types de crises.

En règle générale, les antiépileptiques sont utilisés selon les étapes suivantes :

  1. Un premier médicament est prescrit à des doses augmentant de façon progressive, jusqu’à la dose nécessaire pour le patient.
  2. Au cours du traitement, le médecin évalue l’efficacité et les effets secondaires du produit (sachant que son action peut être graduelle et plus ou moins rapide).
  3. Si nécessaire, le médecin adapte sa prescription. Par exemple, il recommande un nouveau médicament ou peut décider d'ajouter un second médicament à prendre en même temps que le premier.

Quand un changement de traitement est nécessaire, il doit toujours être progressif. La période de transition entre deux traitements nécessite une certaine vigilance car le risque de nouvelle crise d'épilepsie est augmenté.

Dans tous les cas, lors d'un traitement antiépileptique, il est important de signaler à son médecin les éventuels effets secondaires (ex. : symptômes d’anémie, éruption cutanée). Il existe des solutions pour les atténuer.

Dans 30 % des cas environ, les traitements proposés restent inefficaces (même bien suivis et pendant un temps suffisant). Après un nouveau bilan, l’épilepsie est alors qualifiée de "pharmacorésistante" (résistante aux médicaments), et d’autres soins peuvent être mis en place.

 

Vidéo : Les traitements de l'épilepsie

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Le traitement chirurgical de l’épilepsie

En cas d’épilepsie pharmacorésistante, une intervention chirurgicale peut être envisagée, en fonction de :

  • la fréquence et l’ancienneté des crises épileptiques ;
  • leur retentissement sur la vie du patient ;
  • l’existence d’un foyer épileptogène précis (zone cérébrale où se déclarent des crises récurrentes, liées par exemple à une tumeur engendrant des lésions).

Avant toute intervention, on réalise un bilan approfondi pour :

  • mieux localiser le foyer épileptogène ;
  • vérifier s’il peut être enlevé, sans risque de handicap lié à l’ablation d’une zone du cerveau.

Pour réaliser ce bilan, on utilise l’imagerie cérébrale fonctionnelle (ensemble de techniques d’imagerie médicale permettant d’analyser le fonctionnement du cerveau). Une fois le bilan de l'épilepsie réalisé, le chirurgien fait le choix de la technique chirurgicale.

Une par émission de positons (TEP)

Elle sert à étudier l’activité cérébrale. Pour cela, on injecte dans le bras du patient un produit dit "radiopharmaceutique" (contenant une substance radioactive). Absorbé par l’organisme, ce produit migre vers différentes zones du cerveau, selon le fonctionnement de celui-ci.

On fait ensuite passer le malade à travers un appareil circulaire (ressemblant à un scanner médical), équipé de détecteurs de radioactivité. Reliée à un ordinateur, cette machine produit des images en trois dimensions. Sur celles-ci, le médecin peut visualiser la présence de produit radioactif.

Pour compléter ces données, on les combine à celles obtenues au cours d’une IRM. L’équipe médicale dispose ainsi d’informations détaillées sur la structure et l’activité du cerveau.

Une stéréo-électroencéphalographie (SEEG)

Cet examen est prescrit lorsque la TEP n’a pas suffi à établir un bilan préopératoire complet. La SEEG utilise à la fois les techniques de l’électroencéphalogramme et la stéréotaxie (procédé de repérage rigoureux d’une zone à opérer, dans les trois dimensions de l’espace). Cette démarche permet d’implanter des électrodes sous la boîte crânienne, qui captent l’activité électrique du cerveau. Ainsi, on peut localiser le plus précisément possible le foyer épileptogène.

Les images réalisées durant le bilan préchirurgical sont stockées informatiquement. Le chirurgien peut ensuite les utiliser durant une éventuelle opération. Ces données sont en effet employées pour la neuronavigation assistée par ordinateur (système aidant à positionner et déplacer des instruments chirurgicaux dans le cerveau).

Trois techniques sont possibles pour traiter une épilepsie.

La neurochirurgie

Elle consiste à supprimer la zone épileptogène. L'intervention est aidée par la neuronavigation assistée par ordinateur.

La radiochirurgie du cerveau

Cette technique de radiochirurgie consiste à envoyer des rayons sur des cellules du cerveau ciblées très précisément, pour les détruire. Aussi appelée Gamma Knife, elle s’emploie sans ouverture de la boite crânienne.

L’électrocoagulation

Elle permet de détruire des tissus cérébraux qui doivent être retirés, grâce à la chaleur générée par le passage d’électricité dans un instrument chirurgical.

Les autres traitements de l'épilepsie

Les épilepsies résistantes aux médicaments peuvent aussi faire l’objet d’autres soins.

Épilepsie et régime alimentaire cétogène

Préconisé en particulier pour certains enfants, il est très pauvre en sucres et très riche en graisses. Avec ce type d’alimentation, l’organisme produit plus de corps cétoniques, une substance naturellement active contre les convulsions et l’épilepsie.

La stimulation du nerf vague en cas d'épilepsie résistante

Elle consiste à envoyer de petits courants électriques dans le nerf vague, qui relie le cerveau à plusieurs organes du corps. Pour une raison encore inconnue des médecins, cette stimulation prévient l’apparition de crises épileptiques. Pour la mettre en place, on fixe des électrodes sur le nerf vague (sous la peau du cou) et on les relie à un petit boîtier générateur d’électricité. Fonctionnant comme un pacemaker, cet appareil est aussi implanté sous la peau, au niveau de la clavicule gauche.

  • Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Épilepsie. Site internet : Inserm. Paris 2018 [consulté le 26 mars 2019]
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  • Haute Autorité de santé (HAS). Épilepsies graves. Actes et prestations. Site internet : Haute Autorité de santé. Paris ; 2016 [consulté le 26 mars 2019]
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  • Société française de neurochirurgie – Collège des enseignants. Chirurgie de l’épilepsie. Site internet : Campus numérique de neurochirurgie. Limoges (France) ; 2006 [consulté le 26 mars 2019]
  • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Contre-indication des médicaments à base de valproate utilisés en psychiatrie chez la femme enceinte et la femme en âge de procréer sans contraception efficace - Communiqué du 6 juillet 2017. Site internet : ANSM. Saint Denis La Plaine (France) ; 2017 [consulté le 26 mars 2019]
  • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Valproate et dérivés : contre-indication pendant la grossesse (sauf situations exceptionnelles) et programme de prévention des grossesses - Lettre aux professionnels de santé du 19 juillet 2018. Site internet : ANSM. Saint Denis La Plaine (France) ; 2018 [consulté le 26 mars 2019]
  • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Synthèse du rapport du 24 avril 2019. Anti-épileptiques au cours de la grossesse : état actuel des connaissances sur les risques de malformation et de troubles neuro-développementaux. Site internet : ANSM. Saint Denis La Plaine (France) ; 2019 [consulté le 9 mai 2019]