Le traitement de l'épilepsie

La prise en charge de l’épilepsie est coordonnée par le médecin traitant. Celui-ci collabore avec un spécialiste des maladies du système nerveux (neurologue, ou neuropédiatre si le patient est un enfant).

Le traitement proposé a plusieurs objectifs :

• faire disparaître les crises d'épilepsie (ou, à défaut, réduire leur fréquence, leur durée et leur intensité) en s'assurant que le traitement est bien supporté ;
• supprimer leur cause lorsque cela est possible (ablation d’une lésion cérébrale par exemple) ;
• corriger les facteurs favorisant des crises (hypoglycémies, photosensibilité, facteur toxique par exemple) ;
• détecter et soigner les éventuelles complications de l'épilepsie et la comorbidité (en particulier les troubles de l’apprentissage et la dépression) ;
• apporter une aide psychologique et sociale, pour améliorer la qualité de vie. Ce soutien peut faciliter la vie familiale, scolaire ou professionnelle (parfois perturbée par le caractère imprévisible des crises).

Les médicaments antiépileptiques servent à réguler l’activité électrique de certaines zones du cerveau pour éviter le déclenchement de nouvelles crises d’épilepsie ou pour atténuer les symptômes quand une crise se déclare néanmoins.

Il existe de très nombreux médicaments antiépileptiques. Ces traitements appartiennent à plusieurs familles de médicaments, prescrits selon le type d’épilepsie et le profil du patient.

Les différents médicaments antiépileptiques

Les médicaments antiépileptiques les plus anciennement utilisés

Ce sont, par exemple, le phénobarbital, les benzodiazépines ou le valproate de sodium.

Ces médicaments peuvent :

• diminuer l’efficacité d’autres traitements (par exemple, le phénobarbital réduit l’action de la contraception hormonale) ;
• avoir des effets secondaires modérés comme une prise de poids ;
• avoir de graves effets qui conduisent à leur interdiction d’utilisation dans certaines situations, ce qui est le cas pour le valproate interdit lors de la grossesse.

Les autres antiépileptiques

Il s’agit, par exemple, de l'éthosuximide, de la carbamazépine, de l'oxcarbazépine, de la lamotrigine,  de la lamotrigine, du topiramate, de la gabapentine, de la vigabatrine, de la prégabaline, du zonisamide, du lacosamide ou du lévétiracétam.

Ils induisent moins d’effets secondaires et ont moins d’interactions avec d'autres médicaments, contribuant à améliorer la qualité de vie des patients.

Prescription des médicaments antiépileptiques

L'antiépileptique est choisi selon son mode d'action. Certains antiépileptiques agissent sur les crises généralisées et focales, d'autres uniquement sur les crises d'épilepsie focales et certains agissent sur l'épilepsie-absence.

En règle générale, les antiépileptiques sont utilisés selon les étapes suivantes :

1. Un premier médicament est prescrit à des doses augmentant de façon progressive, jusqu’à la dose nécessaire pour le patient.
2. Au cours du traitement, le médecin évalue l’efficacité et les effets secondaires du produit (sachant que son action peut être graduelle et plus ou moins rapide).
3. Si nécessaire, le médecin adapte sa prescription. Par exemple, il recommande un nouveau médicament ou peut décider d'ajouter un second médicament à prendre en même temps que le premier.

Quand un changement de traitement est nécessaire, il doit toujours être progressif. La période de transition entre deux traitements nécessite une certaine vigilance car le risque de nouvelle crise d'épilepsie est augmenté.

Dans tous les cas, lors d'un traitement antiépileptique, il est important de signaler à son médecin les éventuels effets secondaires (ex. : symptômes d’anémie, éruption cutanée). Il existe des solutions pour les atténuer.

Dans 30 % des cas environ, les traitements proposés restent inefficaces (même bien suivis et pendant un temps suffisant). Après un nouveau bilan, l’épilepsie est alors qualifiée de pharmacorésistante (résistante aux médicaments), et d’autres soins peuvent être mis en place.

Vidéo : Les traitements de l'épilepsie

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Antiépileptiques et grossesse : quels conséquences ?

Les médicaments antiépileptiques ont une toxicité pour les enfants exposés in utero : ils peuvent être responsables de troubles du neurodéveloppement et de malformations congénitales. Ces risques dépendent du type de médicament, du nombre et de la dose d'antiépileptiques pris par la femme enceinte.

Antiépileptiques chez la femme enceinte : risque de troubles neurodéveloppementaux élevé chez l'enfant

Le valproate expose l'enfant en gestation à un risque élevé de troubles du développement moteur, intellectuel et comportemental (jusqu’à 30 à 40 % des cas). Il s'agit notamment de troubles du spectre de l'autisme et de troubles du fonctionnement cognitif avec un QI diminué de 10 points chez les enfants exposés.

D'après une étude menée en 2022, la prise de topiramate au cours de la grossesse augmente également le risque de troubles autistiques et de déficience intellectuelle. Le risque de trouble autistique se situe entre 2 et 6 %. Le risque de déficience intellectuelle est estimé entre 1 et 8 % (2).

Antiépileptiques au cours de la grossesse et risque de malformations congénitales

Le valproate de sodium est l'antiépileptique entraînant le plus de malformations congénitales (chez 11 % des enfants dont la mère a pris ce médicament pendant la grossesse).

Outre le valproate, six autres substances présentent, à ce jour, un risque de malformations élevé chez le fœtus et de troubles neurodéveloppementaux : le topiramate, le phénobarbital, la primidone, la carbamazépine, la (fos)phénytoïne et la prégabaline.

Grossesse : quels antiépileptiques ?

En raison des risques graves qu’il fait courir au fœtus, le valproate est interdit pendant la grossesse.

Si une grossesse est souhaitée, le neurologue adapte le traitement antiépileptique en cours : il l'arrête si cela est possible, le diminue jusqu'à la dose minimale efficace ou le modifie.

Une consultation préconceptionnelle est indispensable.

Précautions de prescription des antiépileptiques chez la jeune fille et la jeune femme

Dès le mise en route d'un traitement antiépileptique, la jeune fille (et son représentant légal) ou la jeune femme est informée sur les risques en cas de grossesse.

Les parents des adolescentes en cours de puberté doivent signaler au médecin la survenue des premières règles, afin que le traitement soit réévalué et qu'une contraception puisse être mise en place.

Si la jeune fille est traitée par des médicaments à base de valproate (Dépakine® , Dépakine Chrono®, Micropakine® et génériques à base de valproate) ou par le topiramate (Epitomax®), le médecin étudie les autres options de traitement. Si c'est le seul traitement possible, il est prescrit sous surveillance étroite et sous couvert d’une contraception efficace.

Traitement par topiramate : modalités pour les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femme enceintes

Ces modalités s’appliquent pour les nouvelles patientes démarrant un traitement par topimarate et également pour celles déjà sous traitement par Epitomax® ou génériques.

• Une prescription initiale annuelle est nécessaire. Elle est délivrée exclusivement par un neurologue ou un pédiatre. Cette prescription initiale, doit être effectuée une fois par an tout au long du traitement. Le renouvellement d’ordonnance entre-temps peut être réalisé  par tout médecin.
• Un formulaire d’accord de soins est désormais remis par le médecin spécialiste (neurologue ou pédiatre) et doit être signé par ses soins et par la patiente ou par les parents de la patiente mineure lors de la prescription initiale puis tous les ans. Ce document informe la patiente des risques et de la nécessité d’une contraception efficace.
• Pour obtenir leur traitement en pharmacie, les patientes sont tenues de présenter, à chaque fois, y compris lors des renouvellements, l’accord de soins cosigné et l’ordonnance de prescription initiale annuelle (datant de moins d'un an) délivrée par le neurologue ou le pédiatre.

Les recommandations pour toutes les patientes traitées par topiramate

Depuis le 2 mai 2023, il est obligatoire de consulter au moins une fois par an son neurologue ou son pédiatre afin de :

• réévaluer la nécessité de poursuivre ou non son traitement, notamment en cas de projet de grossesse ;
• signer un nouveau formulaire annuel d’accord de soins ;
• obtenir sa prescription initiale annuelle.

Chez les femmes enceintes ou les femmes en âge d’avoir des enfants qui ne disposent pas d’une méthode de contraception efficace, le topiramate est contre-indiqué :

• dans le traitement de la migraine ;
• dans le traitement de l’épilepsie sauf en cas de nécessité absolue (inefficacité des autres traitements ou intolérance aux autres traitements).

En cas de projet ou de suspicion de grossesse, les patientes ayant recours au topiramate doivent impérativement consulter rapidement leur médecin.

En cas d’épilepsie pharmacorésistante, une intervention chirurgicale peut être envisagée, en fonction de :

• la fréquence et l’ancienneté des crises épileptiques ;
• leur retentissement sur la vie du patient ;
• l’existence d’un foyer épileptogène précis (zone cérébrale où se déclarent des crises récurrentes, liées par exemple à une tumeur ou une malformation engendrant des lésions).

Avant toute intervention, on réalise un bilan approfondi pour mieux localiser le foyer épileptogène et vérifier s’il peut être enlevé, sans risque de handicap lié à l’ablation d’une zone du cerveau.

Pour réaliser ce bilan, on utilise l’imagerie cérébrale fonctionnelle (ensemble de techniques d’imagerie médicale permettant d’analyser le fonctionnement du cerveau). Une fois le bilan de l'épilepsie réalisé, le chirurgien fait le choix de la technique chirurgicale.

Les épilepsies résistantes aux médicaments peuvent aussi faire l’objet d’autres soins.

Épilepsie et régime alimentaire cétogène

Préconisé en particulier pour certains enfants, il est très pauvre en sucres et très riche en graisses. Avec ce type d’alimentation, l’organisme produit plus de corps cétoniques, une substance naturellement active contre les convulsions et l’épilepsie.

La stimulation du nerf vague en cas d'épilepsie résistante

Elle consiste à envoyer de petits courants électriques dans le nerf vague, qui relie le cerveau à plusieurs organes du corps. Pour une raison encore inconnue des médecins, cette stimulation prévient l’apparition de crises épileptiques. Pour la mettre en place, on fixe des électrodes sur le nerf vague (sous la peau du cou) et on les relie à un petit boîtier générateur d’électricité. Fonctionnant comme un pacemaker, cet appareil est aussi implanté sous la peau, au niveau de la clavicule gauche.