L’infirmier libéral, un partenaire qui vous connaît bien

Publié dans : Les autres professionnels de santé

Si vous avez besoin de soins particuliers, l’infirmier libéral peut venir à domicile. En concertation avec votre médecin traitant, il vous aide dans le suivi de votre diabète. Rencontre avec Ève-Marie Cabaret, infirmière libérale dans le Loiret.

L'infirmier ou l'infirmière libérale réalise des soins prescrits par le médecin, notamment les prises de sang, le contrôle de la tension artérielle ou les pansements.

En visite, Ève-Marie Cabaret, infirmière, pose souvent cette question :

« Où en êtes-vous avec votre diabète ? Si je viens pour faire la prise de sang du contrôle de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), je demande toujours au patient s’il sait combien de fois par an cet examen se réalise. Il est important d’expliquer à quoi il sert et sa périodicité, qui est de 2 fois par an au moins. »

Aux patients atteints d’un diabète et traités par médicament hypoglycémiant (médicaments diminuant le taux de sucre dans le sang), elle peut expliquer comment mesurer eux-mêmes leur glycémie.

À ceux qui prennent de l’, elle peut rappeler comment pratiquer une injection, en relais des recommandations de leur médecin traitant ou de leur diabétologue.

« Quand un patient commence un traitement par  », poursuit Ève-Marie Cabaret « je lui apprends à détecter les signes qui peuvent indiquer une ou une hypoglycémie. Je l’aide aussi à utiliser son afin qu’il soit rapidement autonome. »

La coordination entre le médecin traitant et l’infirmier est essentielle.

« Mon rôle est de faire remonter les informations. Lors de l’évolution d’un diabète, les doses d’ peuvent ne plus être adaptées. Je peux aussi constater des hypoglycémies liées à un manque de suivi des conseils diététiques. Face à ce genre de problème, j’appelle le médecin traitant. Je me suis aperçue que les effets d’une nourriture trop sucrée sont en général bien compris, et qu’ils sont par conséquent bien contrôlés. En revanche, l’impact d’une alimentation trop riche en graisses ne l’est quasiment jamais » souligne Ève-Marie Cabaret.

Dans la vie quotidienne, une infirmière libérale peut, en lien avec le médecin, rappeler aux patients la nécessité de consulter un diététicien, un ophtalmologue ou d’autres spécialistes.

« Quand mes patients ont été informés du lancement du service sophia, ils m’ont tous demandé ce que j’en pensais », relate Ève-Marie Cabaret. « Je leur ai dit que c’était un relais important pour les aider à suivre les recommandations de leur médecin. Quand la journée mondiale du diabète a lieu, je les invite aussi à s’informer et à rester curieux ! »

Stéphanie Vilain est infirmière libérale et fait partie d’une équipe de soins primaires (ESP) en Pays de la Loire. Dans ce cadre, elle assure, avec d’autres professionnels de santé (médecin, diététicien, pharmacien…), une prise en charge coordonnée des patients diabétiques qui se sentent ainsi mieux entourés.

Comment fonctionne une équipe de soins primaires ?

Les ESP-CLAP* sont un dispositif expérimental mené en Pays de la Loire et repris en Centre-Val-de-Loire et dans le Grand-Est, mais en passe d’être généralisé partout en France. Ils impliquent 700 professionnels de santé, rien qu’en Pays de la Loire. Dans notre équipe, nous sommes une quinzaine, qui travaillons ensemble autour de notre patientèle commune. Nous nous réunissons au moins une fois par mois pour examiner la situation des patients qui sont dans des situations complexes, réfléchir ensemble à des objectifs pour améliorer leur prise en charge et coordonner les moyens à mettre en oeuvre pour atteindre ces objectifs. Nous communiquons aussi de façon régulière individuellement ou en petit groupe en fonction des situations.

Dans le cas des patients diabétiques, quelle aide cela peut-il apporter ?

En général, l’infirmière est celle qui est le plus au contact du patient au quotidien. Si le médecin initie un traitement à l’ , il m’en informe immédiatement et on va travailler avec le pharmacien qui va expliquer le fonctionnement du . Moi, au domicile du patient, je vais voir s’il peut faire lui-même ses injections. Je vais aussi redonner les conseils alimentaires. Je peux aussi établir des menus en concertation avec la diététicienne, en fonction des habitudes alimentaires du patient et de sa capacité à cuisiner. Je vais aussi rappeler au patient l’importance de ses autres rendez-vous : par exemple ses ateliers sophia, ses consultations avec l’ophtalmologiste, les contrôles avec le pédicure-podologue... Si, lors d’une de mes visites, je constate une plaie cutanée qui s’infecte ou cicatrise mal, je vais tout de suite envoyer une photo à la pédicure-podologue par une messagerie sécurisée. Nous pouvons, en concertation avec le médecin, prévoir des compléments protéinés sans sucre pour améliorer la cicatrisation. La communication entre nous est plus aisée parce qu’on se connaît bien.

Cet accompagnement se limite-t-il aux professionnels de santé libéraux ?

L’équipe de soins primaires n’est composée que de professionnels de santé libéraux, mais nous travaillons aussi avec d’autres. Le médecin généraliste et moi pouvons par exemple échanger sur le besoin de contacter le diabétologue à l’hôpital si nous pensons qu’une consultation ou une hospitalisation de jour est nécessaire parce que le traitement est mal compris ou mal adapté. Nous faisons aussi intervenir les acteurs du social, si un patient rencontre des difficultés à suivre son régime pour des raisons financières par exemple. S’il mange trop de féculents et pas assez de fruits et légumes, on peut demander une aide de la diététicienne ou le port de repas à domicile si le patient est en perte d'autonomie. Nous établissons ensemble un « plan personnalisé de santé » pour le patient. Enfin, nous travaillons aussi ponctuellement avec des professionnels de santé libéraux qui n’appartiennent pas initialement à notre équipe mais interviennent dans le parcours du patient, comme un orthophoniste par exemple.

Comment vos patients apprécient-ils cette coordination ?

Ils se sentent très entourés. S’ils m’ont parlé de problèmes de diarrhées, par exemple, qui sont un effet secondaire possible de certains médicaments antidiabétiques, ou si je sens qu’une information n’est pas bien passée sur une interaction médicamenteuse, j’en parle au pharmacien. Et quand les patients vont à l’officine, le pharmacien va aborder le sujet spontanément, sans que le patient ait à en reparler. Si je pense que le diabète est en train de se déséquilibrer, j'avertis le médecin qui sera également au courant lors de la prochaine consultation. C’est très rassurant pour les patients, ils sentent que la communication est faite, qu’ils vont l’avoir partout.

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