Les ESP-CLAP* sont un dispositif expérimental mené en Pays de la Loire et repris en Centre-Val-de-Loire et dans le Grand-Est, mais en passe d’être généralisé partout en France. Ils impliquent 700 professionnels de santé, rien qu’en Pays de la Loire. Dans notre équipe, nous sommes une quinzaine, qui travaillons ensemble autour de notre patientèle commune. Nous nous réunissons au moins une fois par mois pour examiner la situation des patients qui sont dans des situations complexes, réfléchir ensemble à des objectifs pour améliorer leur prise en charge et coordonner les moyens à mettre en oeuvre pour atteindre ces objectifs. Nous communiquons aussi de façon régulière individuellement ou en petit groupe en fonction des situations.

En général, l’infirmière est celle qui est le plus au contact du patient au quotidien. Si le médecin initie un traitement à l’insuline, il m’en informe immédiatement et on va travailler avec le pharmacien qui va expliquer le fonctionnement du lecteur de glycémie. Moi, au domicile du patient, je vais voir s’il peut faire lui-même ses injections. Je vais aussi redonner les conseils alimentaires. Je peux aussi établir des menus en concertation avec la diététicienne, en fonction des habitudes alimentaires du patient et de sa capacité à cuisiner. Je vais aussi rappeler au patient l’importance de ses autres rendez-vous : par exemple ses ateliers sophia, ses consultations avec l’ophtalmologiste, les contrôles avec le pédicure-podologue... Si, lors d’une de mes visites, je constate une plaie cutanée qui s’infecte ou cicatrise mal, je vais tout de suite envoyer une photo à la pédicure-podologue par une messagerie sécurisée. Nous pouvons, en concertation avec le médecin, prévoir des compléments protéinés sans sucre pour améliorer la cicatrisation. La communication entre nous est plus aisée parce qu’on se connaît bien.

L’équipe de soins primaires n’est composée que de professionnels de santé libéraux, mais nous travaillons aussi avec d’autres. Le médecin généraliste et moi pouvons par exemple échanger sur le besoin de contacter le diabétologue à l’hôpital si nous pensons qu’une consultation ou une hospitalisation de jour est nécessaire parce que le traitement est mal compris ou mal adapté. Nous faisons aussi intervenir les acteurs du social, si un patient rencontre des difficultés à suivre son régime pour des raisons financières par exemple. S’il mange trop de féculents et pas assez de fruits et légumes, on peut demander une aide de la diététicienne ou le port de repas à domicile si le patient est en perte d'autonomie. Nous établissons ensemble un « plan personnalisé de santé » pour le patient. Enfin, nous travaillons aussi ponctuellement avec des professionnels de santé libéraux qui n’appartiennent pas initialement à notre équipe mais interviennent dans le parcours du patient, comme un orthophoniste par exemple.

Ils se sentent très entourés. S’ils m’ont parlé de problèmes de diarrhées, par exemple, qui sont un effet secondaire possible de certains médicaments antidiabétiques, ou si je sens qu’une information n’est pas bien passée sur une interaction médicamenteuse, j’en parle au pharmacien. Et quand les patients vont à l’officine, le pharmacien va aborder le sujet spontanément, sans que le patient ait à en reparler. Si je pense que le diabète est en train de se déséquilibrer, j'avertis le médecin qui sera également au courant lors de la prochaine consultation. C’est très rassurant pour les patients, ils sentent que la communication est faite, qu’ils vont l’avoir partout.