Pour toute personne atteinte d’asthme, l’objectif est d’atteindre le bon contrôle des symptômes de la maladie. De nouvelles associations de molécules permettent d’améliorer l’observance et de limiter les exacerbations.

Malgré la diversité des traitements proposés aux personnes asthmatiques, les hospitalisations restent fréquentes et consti­tuent ainsi un problème de santé publique.
De nouveaux médicaments (biothérapies) sont apparus ces dernières années, renforçant la prise en charge des personnes avec un asthme plus sévère.

 

Le diagnostic de l’asthme

Le diagnostic de l’asthme se réalise par :

• Un bilan médical, où lors d’un examen clinique le médecin traitant recherche des symptômes respiratoires récidivants (toux, sifflements, oppression thoracique, dyspnées, réveils nocturnes…) et détermine les circonstances dans lesquelles ils se déclenchent (antécédents familiaux, facteurs déclenchants, allergie …).
• Des examens complémentaires/paracliniques avec des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) regroupant divers examens (spirométrie, pléthysmographie, test de provocation bronchique…).

Définir le phénotype de l’asthme permet de compléter le diagnostic et mieux orienter la prise en charge. L’asthme peut être déclenché par de multiples facteurs liés à l’environnement (fumée de tabac, pollution, produits irritants...), ou à l’allergie. Chaque personne asthmatique est singulière selon son type d’inflammation bronchique. Mieux décrire son asthme permet d’identifier cer­tains points clés et de mieux orienter la prise en charge.

Déterminer l’âge de début de l’asthme : par exemple s’il débute dans l’enfance, il est lié à l’allergie respiratoire)

Rechercher une allergie respiratoire : cela est important pour apprendre à éviter certains facteurs déclenchants, envisager une désensibilisation dans les formes d’asthme peu sévères ou une biothérapie dans les formes sévères.

Rechercher la présence d’une éosinophilie sanguine : fréquente chez les personnes asthmatiques allergiques ou non, et permet d’identifier une inflammation de type « T2 ».

Identifier des comorbidités :

• Les personnes obèses ont un asthme plus difficile à contrôler, avec une consom­mation de traitements de crise et de corticoïdes plus importante. La perte de poids peut améliorer l’asthme et doit donc être intégrée à la stratégie thérapeutique, tout comme l’activité physique.
• Le syndrome d’apnées obstruc­tives du sommeil (SAOS) est fré­quent en cas d’asthme non contrôlé. Il doit donc être recherché de façon systématique et traité selon les re­commandations habituelles.
• Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est très fréquent chez les personnes asthmatiques, toutefois son traitement ne semble pas avoir un impact sur le contrôle de la maladie. Actuellement, il est admis de ne traiter que les formes de RGO symptomatiques et de ne pas faire de traitement d’épreuve systéma­tique en l’absence de symptômes, en cas d’asthme non contrôlé.
• Comme dans nombre de maladies chroniques, les symptômes d’an­xiété et les troubles dépressifs peuvent être présents, et être associés à un moins bon contrôle de l’asthme. Ils doivent donc être dépistés et traités activement.

La prise en charge de l’asthme

La prise en charge de l’asthme s’articule autour de plusieurs axes : le traitement de fond, l’éducation thérapeutique, la prise en charge des facteurs favorisants et aggravants et l’évaluation du contrôle de l’asthme avec traitement.

Le contrôle de l’asthme

Un traitement de fond bien conduit doit permettre un bon contrôle de l’asthme, c’est-à-dire l’absence de symptômes au quotidien, d’exacerbations, et de gênes respiratoires. Il consiste en l’inhalation de corticosté­roïdes, associés parfois à un bronchodilatateur de longue durée d’action.
Le contrôle de l’asthme doit être réévalué réguliè­rement de façon à adapter la prise en charge thérapeutique en dimi­nuant ou augmentant le traitement, par palier.

Les exacerbations

L’exacerbation est une augmentation des symp­tômes respiratoires habituels depuis plus de quarante-huit heures, nécessitant une modifica­tion du traitement habituel. L’utilisation majorée et inhabituelle des bronchodilatateurs d’action ra­pide est souvent un signe annoncia­teur.

Si l’asthme reste non contrôlé malgré un traitement inhalé opti­mal pris régulièrement avec une bonne technique d’inhalation, il est conseillé de consulter un pneumologue et envisager une biothérapie. Deux exacerbations par an nécessitent un avis spécialisé.

Les biothérapies qui ciblent des mo­lécules de l’inflammation permettent de réduire les exacerba­tions sévères, d’améliorer le contrôle de l’asthme et la qualité de vie. La plupart ont un effet également sur la polypose nasale. Elles permettent surtout de diminuer la consomma­tion de corticoïdes oraux qui sont source d’effets indésirables sur le long terme. Elles sont administrées par voie sous-cutanée, tous les quinze jours ou tous les mois, la plupart du temps en auto-injections.

Comment traiter les exacerbations ?

En cas d’exacerbation non sévère, la première étape consiste à augmenter la prise de corticostéroïde inhalé. Une corticothérapie orale peut être engagée si l’exacerbation persiste. En cas d’exacerbation sévère, il faut recourir d’emblée aux corticoïdes oraux.

À la suite d’une exacerbation, il est nécessaire que le médecin réévalue la situation entre deux et sept jours après la consultation initiale. Cette visite est l’occasion de vérifier la réponse au traitement mais aussi d’analyser les raisons de cette crise, de revoir les techniques de prise avec les inhalateurs et la prise en charge des différents facteurs de mauvais contrôle.

Par ailleurs, une très grande partie des exacer­bations de l’asthme étant d’origine virale, la vaccination contre la grippe et la Covid-19 doit être proposée de façon systématique à toutes les personnes asthmatiques.

Enfin, un traitement de fond ajusté limite les exacerbations. Une personne avec un asthme bien contrô­lé est moins à risque d’avoir des exacerba­tions mais aussi moins à risque de consommer des corticoïdes oraux.

À retenir : Le traitement de fond doit être adapté selon le ni­veau de sévérité de l’asthme. Le rôle du médecin traitant est essentiel pour accompagner le patient, évaluer la correction des facteurs de mauvais contrôle, préve­nir les exacerbations sévères. Les personnes avec un asthme sévère doivent être adressées en pneumo­logie pour évaluer l’intérêt de la mise en place d’une biothérapie.