Découverte d'une artériopathie oblitérante (artérite) des membres inférieurs au cours d'un bilan

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut demeurer longtemps silencieuse (sans symptômes) et être découverte lors :

• d'un examen clinique pour un autre motif ;
• d’un bilan lié à la présence de facteurs de risque cardiovasculaire ou d'une autre maladie cardiovasculaire (ex : angine de poitrine).

Les premiers symptômes d'artériopathie oblitérante (artérite) des membres inférieurs lors des efforts

Le plus souvent, les premiers symptômes apparaissent progressivement quand le rétrécissement (sténose) du diamètre de l’artère atteinte gêne la circulation sanguine, causant une ischémie progressive des muscles situés plus bas dans le membre : mollet ou pied, cuisse, fesse.

La maladie se manifeste d’abord par une douleur dans certains muscles de la jambe, ressemblant à une crampe musculaire. Habituellement, celle-ci survient à la marche surtout en pente (parfois pendant la montée des escaliers) et s’accentue peu à peu, obligeant la personne à s’arrêter.
Elle disparaît en moins de 10 minutes (généralement en 1 à 3 minutes) au repos, pour réapparaître à la reprise de l’effort : on parle de claudication intermittente.

Pour évaluer ce phénomène, on distingue deux types de distances :

• le périmètre de gêne, distance en mètres parcourue à la marche sur terrain plat, à partir de laquelle survient la douleur ;
• le périmètre de marche, distance couverte dans les mêmes conditions, mais obligeant à l’arrêt de l’effort.

Ces distances peuvent diminuer sur un terrain accidenté, en cas d’exposition au froid ou au vent, ainsi qu’en période postprandiale (après le repas). Elles varient également en fonction de la sévérité de la maladie : plus le stade est avancé, plus la distance est courte (elle est parfois réduite à 50–100 m).

L’endroit où se déclare la douleur aide le médecin à définir quelle est l’artère atteinte, et à quel niveau.

Des troubles de l’érection peuvent apparaître chez l’homme, si l’aorte abdominale est obstruée là où elle se divise en deux artères iliaques (syndrome de Leriche).

Puis des symptômes présents même au repos

Une douleur ressemblant à une brûlure survient souvent au niveau du pied, après quelques minutes à quelques heures en position couchée (le plus souvent la nuit).

Elle oblige la personne à se lever plusieurs fois par nuit puis à laisser la jambe pendante au bord du lit. Elle résiste souvent aux antalgiques et témoigne d’une aggravation de la maladie si elle persiste plus de 15 jours. Elle est responsable d’une insomnie.

Des troubles liés à la mauvaise vascularisation se manifestent parfois au niveau des pieds, par :

• une modification de la peau, qui devient sèche, pâle : elle pèle et perd ses poils (dont la repousse est aussi moins rapide) ;
• une tendance des ongles à devenir cassants ;
• une diminution de la température de la peau, par rapport au pied opposé non touché par l’artérite ;
• une pâleur des orteils (ou du pied entier) quand le membre inférieur est surélevé, ou à l’inverse, une teinte bleu–violet quand la jambe est en déclivité (pendante au bord du lit ou en station débout).

À un stade plus sévère, l'artériopathie oblitérante (artérite) des membres inférieurs peut aussi causer :

• un retard de cicatrisation d’éventuelles petites plaies ;
• l’apparition d’ulcères (zones où la peau perd de sa substance) profonds et creusants, généralement au niveau du pied.

Enfin, en l’absence de traitement, une gangrène (destruction ou nécrose des tissus) peut se développer. Elle touche initialement les orteils, mais sans traitement dispensé à temps, elle s’étend parfois au pied, puis à la cheville.

Découverte d'une artériopathie des membres inférieurs lors d'une complication

L’artérite peut également être découverte lors d’une complication aiguë due à l’obstruction brutale de l’artère par un caillot de sang (thrombose), ce qui engendre une ischémie aigüe des muscles de la jambe (il s’agit alors d’une urgence médico-chirurgicale).

Le diagnostic d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (artérite des membres inférieurs) est réalisé grâce à l'analyse des symptômes, la recherche à l'interrogatoire de tous les facteurs de risque et à l'examen du patient.

Le bilan nécessite l'avis de médecins spécialistes : cardiologue, radiologue, médecin et chirurgien vasculaires (spécialistes des vaisseaux sanguins), etc. et des examens complémentaires.

L'examen du patient

Après avoir mesuré la tension artérielle et examiné le cœur, le médecin examine les membres inférieurs.

L'aspect des jambes et des pieds

La peau est-elle blanche, froide et fine ? Est-elle ulcérée ? Les poils sont-ils absents ?  Y a t-il des anomalies des ongles ?

L'analyse des pouls (battements des artères traduisant les contractions du cœur) des membres inférieurs

La palpation des pouls (au niveau de l'aine, derrière le genou, à la cheville et sur le dos du pied) permet de vérifier la perméabilité de l'artère et de comparer la manière dont le sang circule dans les deux jambes (sachant que chez 10 à 15 % des individus, les pouls au niveau du pied sont absents dès la naissance).

L’auscultation des pouls recherche un souffle au niveau d’une artère (bruit de soufflet indiquant un rétrécissement de son diamètre).

La mesure de l’index de pression systolique (IPS)

Cette mesure s’effectue à l’aide d’un stéthoscope spécifique (stétho–doppler), en deux temps :

• le médecin mesure la pression artérielle (PA) au niveau de la cheville ;
• puis il la compare à la PA mesurée au bras, en calculant le rapport PA à la cheville / PA au bras (qui représente l'index de pression systolique).

La valeur normale de l’IPS est comprise entre 0,9 et 1,4.

Si le résultat obtenu est inférieur à 0,9, on peut porter le diagnostic d’artérite des membres inférieurs.

Un écho-doppler artériel des membres inférieurs, de l'aorte abdominale et des artères qui partent de l'aorte

L'écho-doppler artériel confirme le diagnostic d’artérite des membres inférieurs. Cet examen indolore permet de déterminer :

• l’emplacement des lésions dans l’artère, leur nature (athérome, thrombose) et leur étendue ;
• l’état de la paroi des artères et le calibre (diamètre) de celles–ci ;
• la qualité du flux sanguin dans les artères, en particulier en aval de la lésion ;
• la présence éventuelle d'autres lésions au niveau des autres artères (artères rénales, etc.) et d’un anévrisme (dilatation) de l’aorte abdominale.

Un test de marche sur tapis roulant si besoin

L'épreuve de marche sur le tapis roulant est arrêtée dès l'apparition des douleurs dans les jambes. Ce test permet d'évaluer la distance maximale de marche du patient.

Simultanément, la pression artérielle est mesurée avant et après l'effort au niveau des chevilles pour quantifier l'ischémie d'effort.

D’autres examens en cas d’intervention chirurgicale prévue

Lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée, des examens complémentaires sont nécessaires.

La mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2)

Elle  s’effectue à l’aide d’un appareil posé sur la peau, au niveau du pied. Elle sert à définir le degré d’ischémie de cette partie du corps. La valeur normale est d’environ 60 mm de mercure (Hg). Entre 35 et 60 mm Hg, l’artérite est dite "bien compensée". En dessous de 35 mm Hg, il y a une hypoxie (manque d’oxygène) continue dans les tissus musculaires.

Des examens d'imagerie médicale explorant les artères

L’angio–scanner et l'angio–IRM ou l'artériographie permettent de confirmer :

• l’emplacement des lésions artérielles ;
• leur nature (sténose par plaque d’athérome ou thrombose) ;
• leur étendue ;
• l’état des artères situées en aval ;
• la présence éventuelle d’une circulation collatérale (dilatation des vaisseaux autour de l’artère touchée, permettant au sang de contourner la zone lésée) et son degré de développement.

Pour réaliser ces examens, on introduit un cathéter (sorte de petit tuyau) dans l’artère fémorale, à partir d’une ponction dans le pli de l’aine. Ce cathéter est remonté jusque dans l’aorte, où un produit de contraste est ensuite injecté permettant la visualisation des anomalies des artères.

Pour l’angio–scanner et l'artériographie, on utilise un produit iodé. En cas d’allergie à l’iode, on réalise un angio-IRM, pour lequel on emploie un produit à base de gadolinium (métal appartenant au groupe des terres rares).

Lors du bilan d’artérite des membres inférieurs, on recherche aussi l’existence d’autres localisations artérielles de l'athérome, pouvant atteindre tous les organes.

Le bilan comporte un examen clinique complet (prise de tension artérielle, palpation de tous les pouls...) et des examens complémentaires.

La prise de sang permet d’effectuer :

• une numération formule sanguine (NFS) avec plaquettes ;
• un dosage de la créatininémie, afin d’étudier la fonction rénale ;
• une glycémie à jeun pour dépister un éventuel diabète ;
• un bilan lipidique (dosage des cholestérol total, HDL–cholestérol, LDL–cholestérol, et triglycérides).

L’examen des urines sert à rechercher une protéinurie (présence de protéines dans les urines), présente en cas d’atteinte rénale.

L’écho-doppler d’autres artères (carotides au niveau du cou, coronaires au niveau du cœur…) est indiqué pour vérifier si elles ne sont pas atteintes par l’athérosclérose.

Un électrocardiogramme (enregistrement de l’activité électrique du cœur), une épreuve d'effort et/ou un écho-doppler cardiaque permet de repérer une atteinte des coronaires, le cas échéant.

Diagnostiquée tôt et avec un traitement bien conduit, l'artériopathie oblitérante des jambes se stabilise. Les symptômes s’atténuent, et la qualité de vie au quotidien s’améliore.

Toutefois, des complications peuvent survenir :

• soit progressivement, en particulier si les facteurs de risque cardiovasculaire ne sont pas contrôlés. L’obstruction progressive des artères peut conduire à la présence de plaies chroniques, d'ulcères de jambe puis à la gangrène. Cette dernière peut nécessiter une amputation si elle n’est pas traitée à temps ;
• soit soudainement : la thrombose aigüe (formation d’un caillot de sang qui bouche l’artère et provoque une ischémie aiguë du membre) doit être traitée d’urgence à l’hôpital, par thrombolytiques (médicaments visant à détruire le caillot).