La douleur thoracique est le principal symptôme d'angine de poitrine, mais chez les personnes âgées ou diabétiques, les symptômes sont peu présents.

La douleur d'angine de poitrine ou angor

Quand la douleur d'angine de poitrine apparaît-elle ?

La douleur liée à l'angine de poitrine survient, le plus souvent :

• pendant un effort, lors d'une marche rapide, en côte ou contre le vent ou par temps froid. Ce dernier provoque une vasoconstriction (réduction du calibre des vaisseaux) ;
• lors d'une émotion qui fait battre le cœur plus vite et plus fort ;
• plus rarement après un repas, pendant la digestion ;
• parfois d'emblée la nuit ou au repos.

Où se situe-t-elle ?

La douleur d'angine de poitrine est essentiellement ressentie dans la poitrine derrière le sternum, faisant une barre étendue en largeur d'un muscle pectoral à l'autre, parfois plus verticale, parfois plus à gauche en regard du cœur.

La douleur peut irradier au niveau du dos, de l'estomac, du cou, des mâchoires, des épaules et du bras (le plus souvent le bras gauche), de l'avant-bras avec parfois sensation de serrement au poignet et au niveau du bord externe de la main.

Une douleur angoissante

La douleur apparaît sous la forme d'un serrement, de constriction (sensation de poitrine serrée dans un étau).

Elle est d'intensité variable : de la simple gêne thoracique à la douleur insoutenable.

Elle peut être accompagnée d'angoisse très forte, d'une gêne pour respirer ou de palpitations.

Elle diminue rapidement et disparait en moins de 5 minutes lors du repos ou en moins d'une minute lorsqu'un médicament à base de trinitrine est administré. 

Lorsque l'angor est stable, la douleur revient lorsque la personne fait à nouveau un effort de même type.

Le trajet de la douleur d'angine de poitrine

Les formes atypiques d'angine de poitrine

Angine de poitrine chez la personne âgée

Chez la personne âgée, la douleur provoquée par l'angine de poitrine est différente. Elle est souvent limitée à des signes digestifs (nausées, éructations, douleurs d'estomac...), à un malaise, un essoufflement ou à une fatigue. Elle peut même être silencieuse.

Diabète et angine de poitrine

Il en est de même chez la personne diabétique chez laquelle la douleur est souvent peu marquée.

Le bilan d'une douleur thoracique est réalisé par le médecin traitant, en coordination avec un cardiologue.

L'examen de la personne

Le médecin examine son patient et recherche l’origine cardiaque de la douleur ainsi que les facteurs de risque cardiovasculaire. La tension artérielle, le poids la taille sont mesurés. L'indice de masse corporelle (IMC) est calculé.

Le cardiologue juge de la nécessité de poursuivre les examens cardiologiques et prescrit le bilan.

Le bilan cardiaque

Les examens habituels comprennent :

• un bilan sanguin (hémogramme, ionogramme, glycémie, bilan lipidique et rénal) ;
• un électrocardiogramme (ECG) au repos, réalisé si possible pendant ou juste après un épisode douloureux d'angine de poitrine ;
• une échocardiographie transthoracique de repos ou une IRM si l'échographie n'est pas réalisable. Elle élimine les autres causes de douleurs (anomalie d'une valve, maladie du muscle cardiaque, péricardite, fissure de l'aorte), analyse les mouvements du cœur et calcule la fraction d'éjection du ventricule gauche (recherche d'une insuffisance cardiaque).

Parfois une radiographie du thorax est prescrite si le médecin suspecte une maladie pulmonaire pouvant expliquer les symptômes (pneumonie par exemple).

Les tests fonctionnels d'ischémie et de souffrance du muscle cardiaque

Ces tests ont pour but de reproduire la douleur angineuse. Un effort ou l’administration de médicaments augmentant la fréquence et la puissance de contraction cardiaque révèle le déséquilibre entre apport en oxygène du muscle cardiaque et ses besoins et déclenche la douleur de l'angine de poitrine ou des anomalies à l'électrocardiogramme.

Ces examens spécifiques, appelés tests d'ischémie, sont réalisés de façon adaptée à chaque cas :

• un ECG d'effort : l’épreuve d’effort est positive si une anomalie à L'EC G apparaît (sous-décalage du segment ST), associée ou non à une douleur thoracique ou équivalent ;
• une échocardiographie d’effort ou de stress : l’examen consiste à étudier les mouvements et l’épaississement des parois du ventricule gauche au repos et au cours du stress (effort ou administration de dobutamine) ;
• une scintigraphie : l’examen consiste à étudier, grâce à une gammacaméra, la perfusion du muscle cardiaque à l’aide d’un traceur isotopique (souvent le thallium) injecté par voie intraveineuse au maximum d’un effort et en récupération d'effort. Une diminution de la captation du traceur au niveau d’un territoire myocardique au cours de l’effort traduit une baisse de la perfusion.
• ou IRM de stress.

La recherche des anomalies des artères coronaires

Le coroscanner

Un scanner coronaire (coroscanner) avec injection de produit de contraste peut également être demandé pour identifier les lésions des artères coronaires.

La coronarographie

Une coronarographie peut être nécessaire pour identifier directement les sténoses des artères coronaires (zones rétrécies). Cet examen est pratiqué dans un bloc de cardiologie interventionnelle et nécessite l'injection d'un produit de contraste grâce à un cathéter monté jusqu'à l'entrée de l'artère coronaire gauche ou droite. Il peut être complété d’un geste thérapeutique de revascularisation par angioplastie avec pose de stents. Il est également indispensable avant de procéder à une revascularisation chirurgicale par des pontages coronariens.

Si cela est utile, votre médecin peut demander d'autres examens pour compléter le bilan.

La bilan de la maladie athéromateuse

Une fois le diagnostic d'angine de poitrine établi, le bilan complémentaire précise quelle maladie en est la cause : l'athérosclérose le plus souvent..

Lorsque l’angine de poitrine est due à la présence de plaques d’athérome, un bilan artériel plus complet est réalisé. Les dépôts d’athérome ne se localisent pas uniquement au niveau des artères coronaires mais peuvent se situer également sur d’autres artères.

C’est pourquoi, le médecin recherche d’éventuels symptômes d’obstruction d’autres artères par écho-doppler artériel, par exemple : obstruction des carotides, favorisant la survenue d'un AVC, des artères des jambes (artérite des membres inférieurs) ou de l'aorte.

Selon l'évolution de la douleur, on différencie deux niveaux de gravité : l'angor (ou angine de poitrine ou maladie coronaire) stable et l'angor instable.

Angor stable ou syndrome coronarien chronique

Les douleurs sont espacées et conservent les mêmes caractéristiques au fil du temps (conditions de survenue, seuil d'apparition, intensité, durée...) sans s'aggraver. Elles répondent bien à la prise de trinitrine.

Une prise en charge de la maladie coronarienne et des facteurs de risque cardiovasculaire est nécessaire. En l'absence de traitement, la maladie peut évoluer à bas bruit vers une insuffisance cardiaque.

Angor instable (syndrome coronarien aigu) : une urgence

L'angor est instable dans les situations suivantes :

• l'angine de poitrine est récente, apparue rapidement et d'emblée instable. Les crises douloureuses sont fréquentes depuis moins d'un mois ;
• les crises d'angine de poitrine sont longues de plus de 20 minutes, régressant spontanément ou non après la prise de trinitrine ;
• l'angine de poitrine ancienne stable jusque-là s'aggrave et se déséquilibre. Les crises sont de plus en plus fréquentes ou se produisent pour des efforts minimes, après les repas lors de la digestion ou au repos en particulier la nuit. Elles sont moins sensibles au traitement par trinitrine ;
• un angor apparait dans le mois suivant un infarctus du myocarde.

Cette angine de poitrine instable est considérée comme une menace d'infarctus du myocarde et impose une hospitalisation en milieu cardiologique.

De nombreux facteurs peuvent déstabiliser une angine de poitrine chronique, par exemple les troubles du rythme cardiaque qui augmentent les besoins du cœur en oxygène en le faisant battre plus vite.

Le syndrome coronarien aigu est provoqué par le rétrécissement important ou l'obstruction d'une artère coronaire.

On distingue trois formes de syndrome coronarien aigu, qui représentent trois degrés croissants d’urgence :

• l'angor instable : l'artère coronaire n'est pas totalement obstruée, mais l'angine de poitrine répond mal au traitement et s'aggrave rapidement ;
• l'infarctus sans anomalies à l'électrocardiogramme (ECG) : l'occlusion de l'artère est partielle et les lésions du muscle cardiaque sont limitées ;
• l'infarctus avec anomalies à l'ECG : l'artère coronaire est complètement bouchée et les lésions du muscle cardiaque deviennent irréversibles en l'absence d'intervention d'urgence vers un centre spécialisée en vue d'une désobstruction de l'artère.

Voici une liste de bandes dessinées, pour comprendre et prendre soin de votre santé. Elles ont été réalisées par l’association CoActis Santé, avec des images et des mots simples. Ces fiches peuvent être adaptées selon votre profil (femme, homme, enfant, malentendant…).

Si vous avez une question sur les symptômes d’une angine de poitrine et les examens à réaliser, plusieurs BD peuvent vous aider :

• Téléchargez la BD La douleur – Pour dire et soulager ma douleur, qui explique comment exprimer la douleur.
• Téléchargez la BD L’E.C.G. – L’électro-cardiogramme, qui décrit ce qu’est un électrocardiogramme et comment se déroule cet examen.