Les anticoagulants : importance du suivi pendant le traitement

Un processus naturel de protection

La coagulation est le passage du sang de l'état liquide à celui d'un gel semi-solide pour former un caillot. Le sang coagule naturellement quand il est en contact avec :

• l'air (lors d'une blessure, par exemple) ;
• un corps étranger (lorsqu'une écharde traverse la peau, par exemple).

Dans l'un ou l'autre cas, plusieurs éléments (appelés facteurs de coagulation) présents dans le sang sont activés ; ils réagissent entre eux pour former un réseau de fibres solides qui emprisonne les globules rouges et les plaquettes sanguines.

Le caillot joue principalement trois rôles :

• colmater une plaie pour retenir le sang et empêcher une hémorragie ;
• créer une barrière physique pour éviter la pénétration d'autres corps étrangers dans la plaie ;
• maintenir ensemble les deux bords d'une plaie en attendant que le processus de cicatrisation reconstitue la peau. Ce maintien a toutefois ses limites puisqu'il ne fonctionne pas dans le cas d'une blessure trop profonde.

Un processus qui n'est parfois pas sans risques

Il peut arriver que le sang coagule spontanément s'il ne circule pas assez vite dans les vaisseaux. Ce processus de coagulation peut alors entraîner des situations à risques. C'est le cas lorsque :

• le sang stagne dans une veine. Le caillot est alors responsable d'une phlébite ;
• des dépôts de cholestérol (athérome) sont présents à l'intérieur des artères et sont responsables d'une obstruction d'un vaisseau sanguin. Toute la partie normalement irriguée par ce dernier ne reçoit plus de sang oxygéné. C'est par exemple ce qui arrive lors d'un accident vasculaire cérébral (AVC) : une zone du cerveau se retrouve privée d'oxygène car le vaisseau qui amène le sang est obstrué par un caillot. Si cela arrive au niveau d'une artère du cœur, la conséquence est un infarctus.

Dans de telles situations, on parle de risque ou de maladie thromboembolique ; les caillots doivent alors rapidement être dissous, notamment par l'administration d'anticoagulants.

D'autres risques peuvent être provoqués par un défaut de fabrication ou de fonctionnement des facteurs de coagulation. Ces situations entraînent des maladies hémorragiques comme l'hémophilie, par exemple.

Face à une situation à risque ou de maladie thromboembolique, un anticoagulant peut agir de plusieurs façons. Il peut notamment bloquer :

• la fabrication des facteurs de coagulation. Cette synthèse, réalisée dans le foie, nécessite de la vitamine K. Pour la bloquer, certains anticoagulants rendent cette vitamine inactive. Ce sont les antivitamines K (ou AVK) comme l'acénocoumarol ou la fluindione ;
• l'activation des facteurs de coagulation dans la circulation sanguine. Ce sont les anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) ;
• l'agrégation des plaquettes sanguines lors de la formation du caillot (aspirine, clopidogrel, ticlopidine, etc.).

Aussi, il existe un anticoagulant naturel qui est produit par l'organisme : l'héparine. Elle est fabriquée, entre autres, par certaines cellules du système immunitaire. Son rôle est de dissoudre les caillots sanguins pour éviter que certains ne deviennent trop importants. Elle est donc également utilisée en thérapeutique contre les maladies thromboemboliques.

En plus de son rôle de réduction des risques thromboemboliques, le traitement anticoagulant a pour objectif de préserver une capacité de coagulation sanguine suffisante pour ne pas créer un risque d'hémorragie.

Les conditions de mise en place d'un traitement avec des anticoagulants sont spécifiques à plusieurs situations.

En situation d'urgence

Lors de la prise en charge d'un infarctus cardiaque ou d'un AVC non hémorragique, le traitement d'urgence comprend des anticoagulants injectables, comme l'héparine.

En situation chronique

Suite à un infarctus cardiaque ou à un AVC, par exemple, un traitement au long cours est mis en place pour éviter une récidive. Ce traitement comprend notamment des anticoagulants par voie orale à prendre quotidiennement : aspirine à faible dose, AVK, clopidogrel, dabigatran, etc.

Le même principe s'applique chez une personne à risque à cause de maladies chroniques associées à une hypercholestérolémie ou une hyperlipidémie.

En situation ponctuelle

En cas de phlébite, le traitement avec anticoagulants ne dure que quelques semaines. Il peut débuter par de l'héparine injectable, puis se poursuivre avec des anticoagulants pris par voie orale.

À la suite d'une intervention chirurgicale comme, par exemple, la pose d'une prothèse de hanche ou du genou ou lors d'une immobilisation prolongée avec un plâtre de membre inférieur, un traitement anticoagulant est nécessaire. Il comprend - dans un premier temps et pendant plusieurs jours - de l'héparine injectable. Il se poursuit ensuite par des anticoagulants par voie orale à prendre tous les jours, pendant parfois plusieurs semaines.

Par leur effet d'entrave à la coagulation, les traitements anticoagulants créent un terrain favorisant les hémorragies. Ainsi, les situations qui présentent ce risque doivent être évitées ou portées à la connaissance du médecin traitant pour une prise en charge adéquate. Il s'agit :

• d'accidents de la vie courante. Même s'ils n'entraînent pas de plaie apparente, un choc peut provoquer une hémorragie interne ;
• de la pratique de sports violents, à risques de chutes ou de coups ;
• des actes médicaux entrainant un saignement comme les soins dentaires, ponction lombaire, etc. Il peut alors être nécessaire d'interrompre le traitement anticoagulant quelques jours avant l'intervention, sous la surveillance de son médecin traitant ;
• de maladies pouvant entraîner des saignements, même minimes (ulcère de l'estomac, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, varices œsophagiennes, etc.).

Une insuffisance hépatique est également une situation à risque qui doit être suivie par le médecin traitant, car c'est dans le foie que sont fabriqués les facteurs de la coagulation.

Enfin, la majorité des anticoagulants ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse.

Le traitement par anticoagulants impose un suivi médical strict et régulier. La régularité est nécessaire pour détecter l'existence ou l'apparition de maladies associées à un risque de saignement (ulcère de l'estomac, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, varices œsophagiennes, etc.). Ce suivi se traduit par des examens qui ont une grande importance car même des saignements mineurs peuvent devenir hémorragiques lorsqu'on prend un traitement anticoagulant.

Il faut également réaliser un suivi par des examens biologiques qui permettent :

• d'évaluer le fonctionnement des reins et du foie. Un bilan approprié est réalisé à partir d'une prise de sang ;
• d'étudier la capacité de coagulation du sang. Cet examen sert à ajuster, si nécessaire, les doses d'anticoagulants pour maintenir un bon équilibre.

D'autres examens sont possibles en fonction des situations ; les plus connus sont l'International Normalised Ratio (INR ou rapport international normalisé) et le Temps de Céphaline Activée (TCA). La prise d'héparine conduit, en outre, à un suivi particulier.

Quel que soit l'examen à réaliser, la fréquence du suivi biologique varie selon la situation. En début de traitement, ou à chacune de ses modifications, il peut être nécessaire de faire des dosages jusqu'à deux fois par semaine. En situation d'équilibre, un dosage par mois est généralement recommandé, comme par exemple, dans le cas de l'INR.

Ce suivi est très important car lui seul permet de bien équilibrer le traitement et ainsi, garantir son efficacité tout en minimisant le risque hémorragique.

Les anticoagulants sont des traitements très efficaces mais qui nécessitent la mise en place de certaines habitudes. Ces recommandations concernent tout d'abord le traitement et son suivi :

• respecter strictement les doses, mais aussi les conditions et les horaires de prises (la fluindione, par exemple, doit plutôt être prise le soir) ;
• réaliser régulièrement tous les suivis biologiques et les examens préconisés ;
• consulter régulièrement votre médecin traitant pour le suivi de la maladie thromboembolique ;
• consigner les différents dosages pris et les résultats des analyses biologiques associées.

Elles concernent également vos habitudes alimentaires et la prise d'autres médicaments :

• Avoir une alimentation adaptée. Par exemple, si vous prenez un traitement par AVK, il faut éviter de consommer trop d'aliments riches en vitamine K (choux, épinards, navets, etc.).
• Ne jamais associer plusieurs anticoagulants. Faites notamment très attention à l'aspirine ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui peuvent être consommés sans ordonnance contre douleurs ou fièvre. Ils ont eux-mêmes une action anticoagulante qui peut s'ajouter à celle du traitement anticoagulant et créer un risque d'hémorragie.
• Demandez l'avis de votre médecin traitant ou de votre pharmacien avant de prendre un nouveau médicament pour éviter les interactions médicamenteuses. Les anticoagulants ont ce risque avec de nombreux autres médicaments.

Enfin, il est important de garder sur soi un document qui informe que l'on suit un traitement anticoagulant. En cas d'accident, cette information est très précieuse pour les secours et les médecins qui vont vous prendre en charge.