Comment se déroule une ponction lombaire ?

La ponction lombaire (PL) consiste à introduire une très fine aiguille entre les vertèbres lombaires, situées dans la partie basse du dos. Cet acte permet de prélever du liquide céphalorachidien (LCR) ou d'injecter un produit en vue d'un examen ou d'un traitement. Afin d’éviter toute lésion de la moelle épinière, la ponction lombaire est faite entre les 3e et 4e vertèbres lombaires ou entre les 4e et 5e vertèbres lombaires (voire entre la 5e vertèbre lombaire et la 1ere vertèbre sacrée), zones où la moelle épinière n'est plus présente.

À quoi sert le liquide céphalorachidien ?

Le liquide céphalorachidien permet d’amortir les chocs, en particulier lors des mouvements. Ce liquide stérile (absence de microbes) est translucide comme de l’eau et transporte différents éléments (sodium, potassium, protéines, etc.) Fabriqué au niveau du cerveau, il se renouvelle trois fois par jour et circule jusque dans le bas de la colonne vertébrale, entre les trois membranes des méninges (enveloppes entourant le cerveau et la moelle épinière) :

• la dure–mère (la plus superficielle, en contact avec les os du crâne et du rachis) ;
• l'arachnoïde (collée à la dure–mère) ;
• la pie–mère (la plus profonde, en contact avec le système nerveux).

Un espace dit "sous–arachnoïdien" se trouve entre l’arachnoïde et la pie–mère. C’est là qu’est prélevé le LCR lors d’une ponction lombaire.

Le plus souvent, la ponction lombaire est faite pour prélever du liquide céphalorachidien dont l'analyse est pratiquée pour diagnostiquer certaines maladies :

• une maladie infectieuse (ex. : méningite d’origine bactérienne, virale ou parasitaire) ;
• une tumeur du cerveau ;
• une hémorragie méningée (présence de sang dans les méninges) ;
• des maladies neurologiques (ex. : sclérose en plaques) ;
• une inflammation du système nerveux comme le syndrome de Guillain Barré (atteinte non définitive des nerfs périphériques, avec faiblesse, voire paralysie, touchant d’abord les membres inférieurs, faisant souvent suite à une infection).

La ponction lombaire peut également être réalisée dans un but thérapeutique, pour :

• traiter une hydrocéphalie (excès de liquide céphalorachidien) par prélèvement de LCR excédentaire ;
• injecter un médicament (antibiotiques, produit anticancéreux, etc.)

Enfin, elle est parfois nécessaire pour injecter un produit de contraste avant une radiographie ou pour effectuer une rachianesthésie (anesthésie de l’abdomen et des membres inférieurs).

Avant tout chose, le médecin qui vous prescrit la ponction lombaire s’assure que vous ne présentez aucune contre–indication à cet examen. Par exemple :

• une hypertension intracrânienne (pression trop élevée du liquide céphalorachidien), due dans certains cas à la présence d’une tumeur cérébrale ;
• des anomalies de la coagulation secondaires à un traitement anticoagulant, ou liées à un manque de plaquettes (cellules sanguines participant à la coagulation).

De façon générale, si vous suivez un traitement ou présentez une allergie aux anesthésiques locaux, signalez–le à votre médecin. Demandez–lui aussi de bien vous expliquer le déroulement de l’examen.

Par ailleurs, la ponction lombaire s’effectue sans préparation préalable. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Vous pouvez également prendre vos médicaments, après accord médical.

La ponction lombaire est réalisée à l’hôpital, par un médecin assisté d’une infirmière ou d’une aide–soignante. Elle dure 5 à 10 minutes et comprend plusieurs étapes :

1. Vous vous déshabillez et revêtez une blouse spécifique, qui dégage votre dos. Si le médecin vous a prescrit un patch anesthésiant, celui–ci est collé sur votre peau, là où sera pratiqué l’acte. Recouvert d’un produit anesthésique, le patch doit rester en place une heure.
2. Au moment d’effectuer la ponction, l’aide–soignante ou l’infirmière vous aide à vous placer :
   • soit en position assise avec le dos rond, penché vers l’avant, la tête proche des genoux (posée sur un oreiller que vous tenez dans vos bras), jambes pendantes au bord du lit ;
   • soit en position allongée, couché sur le côté en chien de fusil (jambes recroquevillées et tête fléchie vers l’avant, comme un fœtus).
3. Le médecin, qui porte une blouse et un masque, se lave soigneusement les mains avant d’enfiler ses gants (stériles et à usage unique, comme tout le matériel employé). Votre dos est également désinfecté avec un antiseptique (après retrait du patch, le cas échéant).
4. En l’absence d’utilisation d’un patch, une anesthésie locale est réalisée, en injectant sous la peau un produit anesthésique.
5. Avec ses doigts, le médecin repère l’espace où il va pouvoir réaliser la ponction pour prélever un peu de LCR, entre les vertèbres lombaires. Pour faciliter son geste, il vous demande de faire le dos rond autant que possible, rester immobile et respirer normalement.
6. Il introduit doucement sous votre peau une aiguille fine munie d’un mandrin (tige amovible refermant l’orifice de l’aiguille). Peu à peu, celle–ci traverse les tissus sous–cutanés, les ligaments, la dure–mère et l’arachnoïde, puis elle pénètre dans l’espace sous–arachnoïdien. Le mandrin est alors retiré et le LCR coule au goutte–à–goutte. Il est recueilli successivement dans un tube stérile placé sous l’aiguille.
7. L’aiguille est enlevée. Le médecin exerce une pression et pose un pansement là où le prélèvement a été effectué.

L'analyse du LCR

Si du liquide céphalorachidien a été prélevé, il est envoyé au laboratoire pour des analyses :

• anatomo–pathologiques (recherche de cellules anormales) ;
• bactériologiques (recherche de bactéries, virus ou parasites en cas de suspicion de méningite) ;
• biologiques (ex. : identification d’un syndrome inflammatoire).

Ensuite, votre médecin vous informe des résultats obtenus, très rapidement pour certains (en cas d’infection) ou quelques jours plus tard pour d’autres.

La surveillance après la ponction lombaire

Après la ponction lombaire :

• si vous devez quitter l'établissement après la ponction lombaire, veillez à être accompagné(e) ;
• évitez l’activité physique pendant 24 à 48 heures ;
• en cas de maux de tête, allongez-vous, si cette position vous soulage ;
• buvez normalement et régulièrement dans les jours suivant la ponction ;
• enlevez le pansement après 24 heures. Faites vérifier par votre entourage que le point de ponction ne présente pas d'écoulement et n'est pas entouré d'une zone rouge, enflée et douloureuse.

Effets secondaires et complications de la ponction lombaire

Peuvent survenir :

• Des douleurs lombaires. De courte durée, elles surviennent seulement dans près d’un tiers des cas.
• Des maux de tête. Aussi appelés céphalées post–PL ou syndrome post–ponction lombaire (SPPL), ces maux de tête peuvent apparaître en général 24 à 48 heures après l’acte. Temporaires, ils disparaissent en 2 à 4 jours. Les douleurs surviennent le plus souvent des deux côtés de la tête, au niveau du front et de l’occiput (arrière de la tête). Elles augmentent en position debout et s’atténuent lorsque la personne s’allonge. Parfois, elles s’accompagnent de :
  • nausées et/ou vomissements ;
  • vertiges ;
  • baisse de l'audition ;
  • acouphènes (bourdonnements d’oreilles) ;
  • troubles de la vue tels qu’une vision floue ou double, ou encore une photophobie (gêne à la lumière).
• Un écoulement de liquide céphalorachidien par le point de ponction ou une inflammation autour du point de ponction.
• Enfin, très exceptionnellement, des complications plus sévères : 
  • abcès dit "épidural" (se développant entre la dure–mère et les vertèbres) ;
  • infection du liquide céphalorachidien avec fièvre, frissons et maux de tête ;
  • hémorragie dans le canal lombaire (espace formé par la superposition des trous situés au centre des vertèbres, contenant la moelle épinière).
    Ces complications surviennent plutôt chez des personnes présentant un diabète ou des troubles de la coagulation.

Devant tout symptôme anormal, consultez en urgence.

Le traitement du syndrome post-ponction lombaire

Les maux de tête sont attribués à une petite fuite de liquide céphalorachidien (LCR) dans l’espace sous–arachnoïdien, à partir de l’orifice créé dans la dure–mère et l’arachnoïde lors de la ponction lombaire. Ils sont moins fréquents lorsque le médecin utilise une aiguille très fine et à pointe arrondie, dite atraumatique.

Leur traitement repose sur la prise de médicaments antidouleur (antalgiques comme le paracétamol).

Si les maux de tête persistent plus de 24 heures et ne sont pas atténués par les antalgiques, il peut être envisagé de reboucher le petit trou créé dans les méninges. La technique employée est appelée "blood–patch épidural". Elle consiste à injecter au patient 10 à 20 ml de son propre sang, qui va coaguler au niveau du point de ponction et colmater celui–ci. Cette technique du patch peut également utiliser des produits synthétiques (colloïdes ou gélatines).

Ce geste est réalisé dans un bloc opératoire, par un médecin anesthésiste.