Comment se déroule une ponction lombaire ?

05 mai 2017
La ponction lombaire est un prélèvement de liquide céphalorachidien effectué entre deux vertèbres, dans le bas du dos, avec une fine aiguille. Prescrit pour diagnostiquer ou soigner certaines affections, ce geste est réalisé sous anesthésie locale.

Qu’est-ce qu’une ponction lombaire ?

La lombaire (PL) consiste à prélever du (LCR) entre les vertèbres lombaires, situées dans la partie basse du dos. Afin d’éviter toute lésion de la moelle épinière le prélèvement est fait entre les 3e et 4e vertèbres ou entre les 4e et 5e vertèbres, zone où la moelle épinière n'est plus présente.

Le permet d’amortir les chocs, en particulier lors des mouvements. Ce liquide stérile (absence de microbes) est translucide comme de l’eau et transporte différents éléments (sodium, potassium, protéines, etc.) Fabriqué au niveau du cerveau, il se renouvelle trois fois par jour et circule jusque dans le bas de la colonne vertébrale, entre les trois membranes des méninges (enveloppes entourant le cerveau et la moelle épinière) :

  • la dure–mère (la plus superficielle, en contact avec les os du crâne et du rachis) ;
  • l'arachnoïde (collée à la dure–mère) ;
  • la pie–mère (la plus profonde, en contact avec le système nerveux).

Un espace dit "sous–arachnoïdien" se trouve entre l’arachnoïde et la pie–mère. C’est là qu’est prélevé le LCR lors d’une lombaire.

Dans quels cas prescrit-on une ponction lombaire ?

Le plus souvent, cet examen est pratiqué pour diagnostiquer certaines affections :

  • une maladie infectieuse (ex. : méningite d’origine bactérienne, virale ou parasitaire) ;
  • un cancer ;
  • une hémorragie ;
  • des maladies neurologiques (ex. : sclérose en plaques) ;
  • une inflammation du système nerveux comme le syndrome de Guillain Barré (atteinte non définitive des , avec faiblesse, voire paralysie, touchant d’abord les membres inférieurs, faisant souvent suite à une infection).

La lombaire peut également être réalisée dans un but thérapeutique, pour :

  • traiter une hydrocéphalie (excès de ) ;
  • injecter un médicament (antibiotiques, produit anticancéreux, etc.)

Enfin, elle est parfois employée pour effectuer une rachianesthésie (anesthésie de l’abdomen et des membres inférieurs).

Bien se préparer avant une ponction lombaire

Avant tout chose, le médecin qui vous prescrit la lombaire s’assure que vous ne présentez aucune contre–indication à cet examen. Par exemple :

  • une hypertension intracrânienne (pression trop élevée du ), due dans certains cas à la présence d’une tumeur cérébrale ;
  • des anomalies de la coagulation secondaires à un traitement anticoagulant, ou liées à un manque de plaquettes (cellules sanguines participant à la coagulation).

De façon générale, si vous suivez un traitement ou présentez une allergie aux anesthésiques locaux, signalez–le à votre médecin. Demandez–lui aussi de bien vous expliquer le déroulement de l’examen.

Par ailleurs, la lombaire s’effectue sans préparation préalable. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Vous pouvez également prendre vos médicaments, après accord médical.

Le déroulement de la ponction lombaire

La lombaire est réalisée à l’hôpital, par un médecin assisté d’une infirmière ou d’une aide–soignante. Elle dure 5 à 10 minutes et comprend plusieurs étapes :

  1. Vous vous déshabillez et revêtez une blouse spécifique, qui dégage votre dos. Si le médecin vous a prescrit un patch anesthésiant, celui–ci est collé sur votre peau, là où sera pratiqué l’acte. Recouvert d’un produit anesthésique, il doit rester en place 45 minutes.
  2. Au moment d’effectuer la , l’aide–soignante ou l’infirmière vous aide à vous placer :
    • soit en position assise avec le dos rond, penché vers l’avant, la tête proche des genoux (posée sur un oreiller que vous tenez dans vos bras), jambes pendantes au bord du lit ;
    • soit en position allongée, couché sur le côté en chien de fusil (jambes recroquevillées et tête fléchie vers l’avant, comme un fœtus).
  3. Le médecin, qui porte une blouse et un masque, se lave soigneusement les mains avant d’enfiler ses gants (stériles et à usage unique, comme tout le matériel employé). Votre dos est également désinfecté avec un antiseptique (après retrait du patch, le cas échéant).
  4. En l’absence d’utilisation d’un patch, une anesthésie locale est réalisée, en injectant sous la peau un produit anesthésique.
  5. Avec ses doigts, le médecin repère l’espace où il va pouvoir réaliser la pour prélever un peu de LCR, entre les vertèbres lombaires. Pour faciliter son geste, il vous demande de faire le dos rond autant que possible, rester immobile et respirer normalement.
  6. Il introduit doucement sous votre peau une aiguille fine munie d’un mandrin (tige amovible refermant l’orifice de l’aiguille). Peu à peu, celle–ci traverse les tissus sous–cutanés, les ligaments, la dure–mère et l’arachnoïde, puis elle pénètre dans l’espace sous–arachnoïdien. Le mandrin est alors retiré et le LCR coule au goutte–à–goutte. Il est recueilli successivement dans un tube stérile placé sous l’aiguille.
  7. L’aiguille est enlevée. Le médecin exerce une pression et pose un pansement là où le prélèvement a été effectué.
La lombaire est–elle douloureuse ?

Au cours de l’examen, si l’aiguille a touché, dans l’espace sous arachnoïdien, une émanant de la moelle épinière (zone non insensibilisée par l’anesthésie locale), vous pouvez ressentir comme une décharge électrique, dans une jambe ou les deux. Cette sensation reste passagère et sans conséquence neurologique (pas de paralysie). Si vous êtes concerné, ne bougez pas et signalez–le au médecin : il modifiera l’orientation de l’aiguille si nécessaire.

Les suites de la ponction lombaire

Le liquide prélevé est envoyé au laboratoire pour des analyses :

  • anatomo–pathologiques (recherche de cellules anormales) ;
  • bactériologiques (recherche de bactéries, virus ou parasites en cas de méningite) ;
  • biologiques (ex. : identification d’un syndrome inflammatoire).

Ensuite, votre médecin vous informe des résultats obtenus, très rapidement pour certains (en cas d’infection) ou quelques jours plus tard pour d’autres.

Après la , il vous est aussi demandé de :

  • rester couché complètement à plat pendant au moins 2 heures ;
  • éviter ensuite l’activité physique pendant 24 heures ;
  • boire régulièrement.

Ces précautions servent à prévenir l’apparition d’éventuels effets secondaires :

  • Les douleurs lombaires. De courte durée, elles surviennent seulement dans près d’un tiers des cas.
  • Les maux de tête. Aussi appelés céphalées post–PL ou syndrome post–ponction lombaire (SPPL), ils peuvent apparaître en général 24 à 48 heures après l’acte. Temporaires, ils disparaissent en 2 à 4 jours. Les douleurs surviennent le plus souvent des deux côtés de la tête, au niveau du front et de l’occiput (arrière de la tête). Elles augmentent en position debout et s’atténuent lorsque la personne atteinte s’allonge. Parfois, elles s’accompagnent de :
    • nausées et/ou vomissements ;
    • vertiges ;
    • acouphènes (bourdonnements d’oreilles) ;
    • troubles de la vue tels qu’une vision floue ou double, ou encore une (gêne à la lumière).
À quoi sont dues les complications ?

Ces complications surviennent plus souvent en présence de certains facteurs :

  • le sexe féminin ;
  • le jeune âge (20 à 40 ans) ;
  • l’existence d'épisodes de céphalées avant la lombaire.

Les maux de tête sont attribués à une petite fuite de LCR dans l’espace sous–arachnoïdien, à partir de l’orifice créé dans la dure–mère et l’arachnoïde lors de la lombaire. Ils sont moins fréquents lorsque le médecin utilise une aiguille très fine et à pointe arrondie.

Leur traitement repose sur la prise de médicaments antidouleur (antalgiques comme le paracétamol ou en l’absence de contre–indication, anti–inflammatoires non stéroïdiens).

Si les maux de tête persistent plus de 24 heures et ne sont pas atténués par les antalgiques, il peut être envisagé de reboucher le petit trou créé dans les méninges. La technique employée est appelée "blood–patch épidural". Elle consiste à injecter au patient 10 à 20 ml de son propre sang, qui va coaguler au niveau du point de et colmater celui–ci. Ce geste est réalisé dans un bloc opératoire, par un médecin anesthésiste.

Enfin, très exceptionnellement, des complications plus sévères peuvent se développer : infection au point de ponction ; abcès dit "épidural" (se développant entre la dure–mère et les vertèbres) ; hémorragie dans le canal lombaire (espace formé par la superposition des trous situés au centre des vertèbres, contenant la moelle épinière).

Ces complications surviennent plutôt chez des personnes présentant un diabète ou des troubles de la coagulation.

Sources
  • Chevallier S, Monti M, Vollenweider P, Michel P. Ponction lombaire. Rev Med Suisse. 2008;(4):2312–8.
  • Centre Hospitalier de l'Université de Montréal. Fiche d’information sur la ponction lombaire. Site internet : CHUM. Montréal (Canada) ; 2014 [consulté le 21 novembre 2016]
  • Centre Hospitalier Universitaire de Nantes – Pôle cancérologie. Notice d’informations ponction lombaire. Site internet : CHU de Nantes. Nantes (France) ; 2008 [consulté le 21 novembre 2016]
  • Roy PM, Bouhours G. Prévention et traitement du syndrome post–ponction lombaire. Médecine thérapeutique. 2004;10(4):224–8.
  • National Health Service. Lumbar puncture – How it is performed. Site internet : NHS Choices. Londres ; 2015 [consulté le 21 novembre 2016]