Saignements gynécologiques du premier trimestre de la grossesse

Au cours du premier trimestre de grossesse, les saignements gynécologiques ne sont pas rares. La poursuite de la grossesse dépend du lieu d'implantation de l'embryon (grossesse extra ou intra-utérine) et de sa vitalité.

Grossesse et arrêt des règles

L’arrêt des règles (ou ) est l’un des premiers signes du début d’une grossesse. Cet arrêt se poursuit pendant la grossesse : la femme enceinte n’a plus de saignements périodiques.

Cependant, 25 % des femmes enceintes ont des saignements gynécologiques au cours du premier trimestre de leur grossesse.

Le plus souvent, ces saignements surviennent au cours d’une grossesse intra-utérine (l’ est bien implanté dans la cavité utérine), grossesse dont le début est tout à fait normal. Dans 93 % des cas de saignement au cours du premier trimestre d'une grossesse intra-utérine, la grossesse évolue bien jusqu’à l’accouchement. Plus rarement, la grossesse s'arrête.

Certains saignements du premier trimestre de grossesse peuvent avoir des causes spécifiques qui doivent être recherchées afin de mettre en route un traitement. Ces causes peuvent être une grossesse extra-utérine, une fausse couche ou une môle hydatiforme.

Premier trimestre de grossesse : les différentes causes des saignements et leurs traitements

Les saignements au cours de la grossesse intra-utérine

Au cours d'une grossesse intra-utérine, l’ s’est implanté dans le milieu normal de la , c’est-à-dire dans la cavité utérine. La grossesse se présente donc normalement.

Lorsque la grossesse est intra-utérine et qu’il existe des saignements gynécologiques au cours du 1er trimestre de grossesse, l’évolution de la grossesse est favorable dans 93 % des cas, c’est-à-dire que la grossesse ira à son terme. Dans les autres cas, la grossesse s’arrête.

Fécondation et implantation de l' fécondé dans la cavité de l'utérus

Schéma représentant les mécanismes de la fécondation dans l’appareil génital féminin (cf. description détaillée ci-après)

Lors d’une , l’un des 2 de la femme expulse un qui est entrainé à l’intérieur de la trompe de Fallope.

Lors de la fécondation, les spermatozoïdes entrent dans l’appareil génital féminin par le vagin, canal musculaire de quelques centimètres. Ils franchissent ensuite le col de l’utérus, couloir étroit qui relie le vagin et l’utérus. Ils traversent l’utérus, poche triangulaire à laquelle sont attachés les . Ils suivent alors l’une de ses trompes jusqu’à atteindre l’.

La fécondation, c’est-à-dire la rencontre entre un et l’, se produit dans la trompe de Fallope. L’ fécondé, appelé , poursuit le trajet le long de la trompe, jusqu’à l’utérus.

Dans cette situation, la femme enceinte présente :

  • des signes en faveur d’une grossesse : nausées, vomissements, tension mammaire ;
  • des saignements vaginaux qui se répètent ;
  • une absence de douleurs dans l’ ou le bas-ventre.

Ces symptômes indiquent que la grossesse se développe et qu’il ne s’agit pas d’une fausse couche en cours responsable de douleurs pelviennes (bas-ventre). La femme enceinte doit consulter son médecin pour trouver la cause de ses saignements.

Après avoir fait un examen clinique, le médecin pratique une échographie. Celle-ci permet de faire des mesures de l’utérus, d’étudier la cavité de l’utérus, l’ et son activité cardiaque.

Lors de l’analyse de l’échographie, le médecin est face à l’une des 4 situations suivantes.

La grossesse est arrêtée précocement : l’ est absent ou, si l’ est présent, il mesure plus de 7 mm et son activité cardiaque est absente.

L’évolution de la grossesse est incertaine : l’ est de petite taille pour l’âge de la grossesse. (Par exemple, si l’ mesure moins de 7 mm, il faut attendre au moins 7 jours pour savoir si une activité cardiaque apparait).

Un hématome est présent :

  • entre le et la paroi utérine (endomètre) ;
  • entre le chorion (membrane qui entoure le bébé) et la paroi utérine.
    Une surveillance échographique est nécessaire et l’évolution de la grossesse est en général favorable.

L’échographie est normale. La cause de ces saignements génitaux n’est pas toujours retrouvée.

Le traitement dépend des images vues lors de l'échographie.

Si le fœtus se développe normalement et si les saignements génitaux sont peu importants et bien tolérés par la femme, il n’y a pas de traitement mais une surveillance clinique et par échographie.

Si la grossesse est arrêtée, le traitement dépend de l’importance des saignements et de leur retentissement chez la femme. En l'absence de saignements très abondants nécessitant une hospitalisation urgente, le traitement a pour but d’expulser le fœtus. Il s’agit :

  • soit d’un médicament à prendre par voie orale, le misoprostol ;
  • soit d’un traitement chirurgical : l’aspiration endo-utérine.
    La femme enceinte est informée des avantages et des inconvénients de chaque technique. Ce traitement est identique à celui d’une fausse couche.
    En cas d’évolution défavorable de la grossesse dans les 10 premières semaines d’, l’ présentait une anomalie chromosomique dans 50 % des cas.

S’il existe des signes de suspicion d’un arrêt de la grossesse à l’échographie mais que ces signes ne permettent pas d’affirmer avec certitude que la grossesse est arrêtée, la femme est informée du risque de fausse couche. Une nouvelle échographie est recommandée soit au moins 7 jours après la première, soit 14 jours après la première échographie (en fonction des résultats de celle-ci) ; elle permet de déterminer avec certitude si la grossesse est arrêtée ou si elle évolue normalement.

Lire l’article : « traitement médical de la fausse couche : le misoprostol » et « traitement chirurgical de la fausse couche : l’aspiration endo-utérine ».

La grossesse extra-utérine

La grossesse extra-utérine correspond à une grossesse qui s’implante et se développe en dehors du milieu normal de la , c’est-à-dire en dehors de la cavité utérine. Le plus souvent, l’œuf fécondé s’implante dans une trompe utérine.

La grossesse extra-utérine est suspectée si la femme enceinte présente les trois symptômes suivants :

  • retard de règle .
  • douleurs dans le bas-ventre, souvent d’un seul côté, souvent sourdes avec des accès plus intenses ;
  • saignements vaginaux peu abondants, de couleur noirâtre.

Dans certains cas, ces signes peuvent être différents ou incomplets :

  • un retard de règles masqué par des saignements génitaux survenus à leur place ;
  • pas de douleur ;
  • pas de saignements génitaux ou au contraire des saignements génitaux abondants et de couleur rouge, etc.

Le diagnostic de grossesse extra-utérine est une urgence. L’examen gynécologique permet d’évoquer le diagnostic, qui est confirmé par 2 examens :

  • une échographie pelvienne (par voie endovaginale et par voie abdominale) : elle montre que la cavité de l’utérus est vide et qu’il existe une masse au niveau d’une trompe de l’utérus ;
  • un dosage sanguin de l’hormone bêta hCG, dont le taux est élevé, signe d’une grossesse en cours.

Le traitement est urgent afin d'éviter la survenue de complications (rupture d'une trompe utérine , par exemple). Il consiste à éliminer l’œuf mal implanté et dépend de la situation clinique.

Pour en savoir plus, lire l’article « grossesse extra-utérine » sur ameli.fr.

Vidéo : la grossesse extra-utérine

[Cette animation 3D explique les risques d'implantation d'un fécondé hors de l'utérus. Elle est réalisée par Blausen Medical.]

Pendant l', un , ou œuf, est libéré par l'ovaire de la femme chaque mois. Les fimbriae, petites projections en forme de doigts situés à l'extrémité des , capturent l'œuf et le guident vers l'intérieur.

La conception a généralement lieu à l'intérieur des . Le pénètre dans l'appareil génital féminin, atteint les , où il s'unit le cas échéant à l'. L' ne peut être fécondé que par un seul .

L' fécondé quitte ensuite les pour atteindre l'utérus, où il peut s'implanter et se développer jusqu'à la naissance. Dans certains cas, cependant, des complications peuvent entraîner l'implantation de l' fécondé dans des zones autres que la paroi utérine. On parle alors de grossesse « extra-utérine » ou « ectopique ».

Bien que la majorité des grossesses ectopiques se développent dans les , on en observe dans l', les ou le col de l'utérus. Une grossesse ectopique non diagnostiquée et non traitée peut provoquer la rupture des et des hémorragies intra-abdominales mettant en danger la vie de la mère.

En raison de ce risque, une grossesse ectopique est considérée comme une urgence médicale, nécessitant une intervention médicale immédiate.

© Blausen Medical

La fausse couche

La fausse couche correspond à l’expulsion de l’ ou du fœtus suite à un arrêt spontané de la grossesse avant la 22e semaine d’ (soit environ 5 mois), date de viabilité du fœtus.

La  fausse couche est précoce si elle survient avant la 14e semaine d’ (premier trimestre). C'est le cas le plus fréquent.

Elle est tardive si elle a lieu entre la 14e et la 22e semaine d’.

Les signes d’une fausse couche sont les suivants :

  • la disparition récente des signes accompagnant une grossesse : fin  des nausées, des vomissements, de la tension mammaire ;
  • des saignements génitaux francs, de couleur rouge, avec caillots et tissus brunâtres ;
  • des douleurs du bas-ventre médianes, intermittentes, comme des contractions, ou des douleurs de règles.

L’examen gynécologique permet d’évoquer le diagnostic et qui est confirmé par l’échographie. Celle-ci permet d’évaluer si l’expulsion est complète ou si elle est incomplète, ce qui détermine le traitement :

  • en cas d’expulsion complète du fœtus (c’est-à-dire que la fausse couche a déjà eu lieu) et d’examen clinique normal, il n’y a aucun traitement, mais un examen de contrôle est nécessaire ;
  • en cas d’expulsion incomplète du fœtus, le traitement dépend de l’abondance du saignement et de son effet.

Si l’expulsion est incomplète mais qu’il n’y a pas de saignement important, une attente de 1 à 2 semaines peut être proposée pour attendre une expulsion spontanée. Si à la fin de cette attente, l’expulsion n’a pas eu lieu complètement, une prise en charge est proposée.

Sinon, un traitement le plus souvent médical ou plus rarement chirurgical est proposé d’emblée.
         
Pour en savoir plus, lire l’article « fausse couche » sur ameli.fr.

La môle hydatiforme

La grossesse môlaire avec présence d’une môle hydatiforme est exceptionnelle en occident.

La môle hydatiforme consiste en une prolifération bénigne de cellules trophoblastiques. Ces cellules trophoblastiques correspondent  à la couche cellulaire périphérique de l’œuf formée du 5e au 7e jour après la fécondation, qui est à l’origine du .

La môle hydatiforme est en général sans associé ou parfois avec présence d’un de développement anormal.

La môle hydatiforme se traduit par des saignements gynécologiques, souvent associés à des signes de grossesses très intenses (vomissements, tension mammaire, etc).

À l’examen gynécologique, l’utérus est plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse.

L’échographie montre un utérus avec des images floconneuses ainsi que des kystes ovariens.

Le taux sanguin d’hCG est très augmenté.

Le traitement consiste en une aspiration du contenu utérin.

Un examen anatomopathologique du contenu utérin est systématiquement réalisé afin de poser un diagnostic formel.

La diminution du taux sanguin des bêta hCG est surveillée jusqu’au retour à un taux négatif.

Vous êtes enceinte de moins de 3 mois et vous saignez : que faire ?

Vous êtes enceinte ou vous pensez l'être et vous saignez. Cette situation n'est pas normale et un bilan est nécessaire (examen gynécologique, échographie et si nécessaire prise de sang) dans un délai plus ou moins court.

Vous devez consulter en urgence si vous êtes dans l’une des situations suivants :

  • si vous présentez un saignement génital abondant et si vous avez une impression de malaise ;
  • si, alors que vous êtes en âge d’avoir des enfants, vous avez un retard de règles, vous présentez un saignement gynécologique avec ou sans expulsion de tissus brunâtres et vous avez des douleurs pelviennes ;
  • vous saignez et vous avez de la  fièvre.

Dans les autres situations, contactez votre médecin, votre gynécologue ou votre sage-femme et prenez rendez-vous.

Vous êtes enceinte et de groupe sanguin rhésus négatif

En cas de saignements gynécologiques lors du premier trimestre de grossesse nécessitant un traitement, vous recevez, si vous êtes de groupe sanguin rhésus négatif, une injection de gammaglobulines anti-D afin de prévenir l’allo-immunisation materno-fœtale.

  • Arthuis C., Ploteau S., Levaillant J-M., Winer N. Métrorragies du premier trimestre de la grossesse. EMC - Obstétrique 2022;44(1):1-10 [Article 5-049-D-16]
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  • Giraud J.-R., Rotten D., Brémond A., Poulain P. Diagnostic des métrorragies. Gynécologie, Masson, Paris, 2002, pp. 298-303
  • Perrissin-Fabert M., Poujade O., Chatel P., Davitian C., Pernin E., Luton D., Ceccaldi P-F. Prise en charge des métrorragies (premier trimestre de grossesse inclus) AKOS (Traité de médecine), 2017;20(3):1-7 Elsevier Masson
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