Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

La préservation de la Sécurité sociale est l'affaire de tous et vous y participez, en principe, à chacune de vos dépenses de santé. Cette partie qui reste à votre charge est appelée « ticket modérateur ». Votre complémentaire santé peut le prendre en charge en partie ou en totalité. Des cas d'exonération sont prévus. Explications.

L'essentiel

Infographie de type l'Essentiel pour comprendre le ticket modérateur (description complète détaillée dans cette page)

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité sociale et concrétise la participation de chacun à l’équilibre du régime par un reste à charge.

Il concerne tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.

Dans certaines situations, il est supprimé et vous n’avez pas à le payer (voir les personnes concernées ci-après).

Après remboursement de l’Assurance Maladie, il peut y avoir encore plusieurs types de dépenses qui restent à votre charge :

  • le ticket modérateur ;
  • des reste à charge forfaitaires :
  • les dépassements d’honoraires éventuels des médecins ou des suppléments non remboursables dans les établissements hospitaliers privés, chez le dentiste, pour des soins esthétiques…

Certaines de ces dépenses peuvent être remboursées en partie ou en totalité par votre complémentaire santé (mutuelle) si votre contrat le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est un pourcentage dont le montant dépend de plusieurs conditions :

  • la situation (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle) ;
  • l'acte ou le traitement médical.

Il est par exemple de 30 % pour les consultations médicales, de 35 % pour certains médicaments, 45 % pour les transports…

Par exemple, pour une consultation chez le médecin

Comprendre le ticket modérateur : remboursement d'une consultation chez son médecin traitant (description complète dans la page)
  • Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 26,50 €.
  • Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 18,55 € auquel elle retire la participation forfaitaire de 2 (automatiquement déduit du montant versé sauf situation particulière) : vous êtes donc remboursé de 16,55 € ;
  • En plus de cette participation forfaitaire, il reste à votre charge le ticket modérateur de 7,95 € (30 %). Votre complémentaire santé peut vous le rembourser, en partie ou en totalité (voir détail ci-après).
    Au total, le montant qui reste à votre charge est de 9,95 €.

Par exemple, pour une boîte de médicaments

Comprendre le ticket modérateur sur un remboursement de médicaments (description dans la page)

 

  • Vous avez une ordonnance pour un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte.
  • Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17 €, € auquel elle retire la franchise médicale de 1 € (automatiquement déduit du montant versé sauf situation particulière) : vous êtes donc remboursé de 4,27  ;
  • En plus de cette franchise médicale, il reste à votre charge le ticket modérateur de 2,78 € (35 %). Votre complémentaire santé peut vous le rembourser, en partie ou en totalité.
    Au total, le montant qui reste à votre charge est de 3,78 €.

La complémentaire santé peut prendre en charge le ticket modérateur

Si vous avez une mutuelle (ou complémentaire santé), elle peut vous rembourser tout ou une partie du ticket modérateur si le contrat que vous avez choisi le prévoit.
Dans la plupart des tableaux de garanties des mutuelles, le ticket modérateur est désigné sous l'abréviation « TM ». La base de remboursement de l'Assurance Maladie qui inclut le ticket modérateur est désigné sous l'abréviation « BR ». Pour plus d'informations, renseignez-vous auprès de votre mutuelle.

Si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire, le ticket modérateur est entièrement pris en charge.

À noter : si vous êtes incarcéré, le ticket modérateur est pris en charge par l'État.

Dans certaines situations, vous n’avez pas de ticket modérateur à régler

Dans certains cas, l’Assurance Maladie prend en charge à 100 % le ticket modérateur. Vous n’avez pas à le régler. Ces cas d'exonération du ticket modérateur ont été mis en place pour faciliter l'accès aux soins de santé et éviter que des personnes renoncent aux soins à cause de difficulté financière.

C’est le cas par exemple pour :

  • les frais de santé médicaux remboursables des femmes enceintes à partir du 1e jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, (produits pharmaceutiques, analyses, examens de laboratoire, hospitalisation), qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse ;
  • les frais d'hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance  ;
  • les soins des personnes liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • lorsque l'assuré est titulaire de l'allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d'un avantage vieillesse ;
  • les soins et traitements prévus par le protocole de soins dans le cadre d’une affection de longue durée exonérante (ALD) ;
  • les personnes titulaires d'une pension d'invalidité pour leurs soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité ;
  • les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes d’attentats ;
  • les frais de dépistages sérologique du VIH et de l'hépatite C en laboratoire ;
  • les frais de dépistage dans le cadre des programmes de dépistage organisés du cancer du sein, du cancer du col de l’utérus et du cancer colorectal.
  • les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse (IVG) ;
  • l’achat de 2 marques de préservatifs pour les moins de 26 ans ;
  • les contraceptifs pour les femmes de moins de 26 ans ;
  • la contraception hormonale d’urgence pour toutes les femmes ;
  • l'assistance médicale à la procréation (AMP) réalisée dans certaines conditions et les investigations nécessaires au diagnostic et au traitement de l'infertilité ;
  • les examens de prévention bucco-dentaire appelés M'T dents de 3 à 24 ans ;
  • les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours (à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutifs) et les frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée ;
  • les frais de santé des personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires d'invalidité (visés à l'article L. 212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre).

Cette liste n'est pas complète. Pour plus d'informations, renseignez-vous auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Dans certaines de ces situations, vous pouvez aussi bénéficier du tiers payant comme, par exemple, pour les soins à partir du 6e mois de grossesse ou pour les soins et traitements prévus par le protocole de soins dans le cadre d’une affection de longue durée exonérante (ALD).

Dans certaines situations, le montant du ticket modérateur est augmenté

Votre ticket modérateur sera majoré et vos consultations chez le médecin seront donc moins remboursées si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire :

  • si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ;
  • ou si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant en dehors des exceptions acceptées si vous consultez directement les gynécologues, les ophtalmologues, les stomatologues et les psychiatres.

Le ticket modérateur est alors majoré et votre reste à charge sur la consultation médicale passera à 70 %. De plus, cette majoration du ticket modérateur pour non respect du parcours de soins n’est jamais prise en charge par les complémentaires santé. Pour plus d'informations, renseignez-vous auprès de votre mutuelle.

Exemple

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, la consultation sera au tarif de 26,50 € et :

  • 5,95 € vous sera remboursé par l’Assurance Maladie au lieu de 16,55 € (après déduction de 2 € au titre de la participation forfaitaire) ;
  • 20,55 € seront à votre charge au total.

Ticket modérateur et tiers payant

Si vous bénéficiez du tiers payant ou si le professionnel vous le propose, vous n'avez pas à avancer l'argent pour la partie de vos dépenses de santé remboursée par l'Assurance Maladie. Vous devez payer le ticket modérateur.

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