Lunettes et lentilles : quelle prise en charge ?
Publié dans : Soins et prothèses dentaires, optique et audition : vos remboursements
26 septembre 2023
Vous êtes myope, hypermétrope, astigmate ou presbyte et vous devez porter des lunettes ou des lentilles ? Toutes les informations sur la prise en charge des lunettes de vue, des lentilles de contact et sur le « 100 % Santé » optique.
Plusieurs professionnels de santé peuvent intervenir dans le traitement de vos problèmes de vue.
C'est le médecin spécialiste des yeux et de la vision. C'est lui qui, le plus souvent, prescrit des lunettes de vue ou des lentilles de contact. Il surveille vos yeux et votre vue, réalise des examens, détecte d'éventuels troubles ou maladies, prescrit des médicaments, de la rééducation ou réalise des interventions chirurgicales sur l'œil. Toutefois, un médecin généraliste est habilité à prescrire un équipement d'optique dès lors qu'il considère qu'il est en mesure de le faire.
À noter : Il n’est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant pour votre suivi régulier chez l’ophtalmologiste et cela, notamment, pour la prescription et le renouvellement des lunettes (ou pour la prévention de troubles comme le glaucome). Vous serez donc remboursé comme pour une consultation normale chez un spécialiste.
C'est le professionnel paramédical qui réalise des lunettes de vue et délivre des lentilles de contact sur ordonnance du médecin.
Dans certaines conditions, il peut également renouveler vos lunettes en les adaptant à votre vue sans nouvelle ordonnance du médecin ; il réalisera au préalable un contrôle de votre vue.
Votre opticien doit vous remettre un devis normalisé
Ce devis doit être précis pour vous accompagner au mieux dans votre choix d’un équipement adapté. Il doit notamment vous informer sur :
- les prix et caractéristiques des produits que vous achetez ;
- le prix des options non incluses initialement ;
- les modalités de prise en charge par votre organisme complémentaire d'assurance maladie ;
- si nécessaire, les prestations préalables et les prestations liées à la délivrance de votre équipement (séance d’apprentissage à la manipulation et à la pose pour les lentilles correctrices).
C'est le professionnel paramédical qui réalise, sur prescription médicale, des dépistages, des explorations de la vision, des actes de rééducation et de réadaptation de la fonction visuelle.
Si vous n’avez aucune contre-indication et si vous avez entre 16 et 42 ans, l’ peut réaliser un bilan visuel et, si besoin, il établit une prescription pour une première paire de lunettes avec des verres correcteurs. Il n’est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant ni d’avoir une ordonnance pour réaliser ce bilan.
Si vous portez déjà des lunettes, le bilan visuel et la prescription ne peuvent être réalisés par l' que si votre dernier bilan visuel par le médecin ophtalmologiste date de moins de 5 ans.
Si vous portez des lentilles de contact souples, le bilan visuel et la prescription ne peuvent être réalisés par l' que si votre dernier bilan visuel par le médecin ophtalmologiste date de moins de 3 ans.
L' dispose aussi d’un droit de prescription, sauf indication contraire du médecin, sur d’autres dispositifs médicaux, notamment : une rondelle oculaire stérile, un cache oculaire, une loupe destinée aux personnes amblyopes de moins de 20 ans. Lorsque vous recevez des soins orthoptiques, il est habilité, sauf indication contraire du médecin, à renouveler la prescription médicale d’une canne blanche. Votre prescription est établie pour une durée de 12 mois.
L'original de l'ordonnance prescrite par votre médecin reste valable pour un renouvellement, sauf mention contraire y figurant :
- pour les verres correcteurs :
- 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans ;
- 5 ans pour les patients âgés de 16 à 42 ans ;
- 3 ans pour les patients âgés de plus de 42 ans.
- pour les lentilles :
- 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans ;
- 3 ans pour les patients âgés de plus de 16 ans.
Il est donc nécessaire de conserver précieusement votre ordonnance.
Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale. Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé (mutuelle).
Le remboursement des verres est entièrement remanié et ne repose plus sur la distinction entre moins ou plus de 18 ans mais sur la distinction entre un panier assorti de prix limite de vente et remboursement en secteur à prix libres.
La distinction des 2 paniers :
- le « panier 100 % santé » permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge ;
- le « secteur à prix libres » avec des tarifs de remboursement fortement minimisés, et, de ce fait, un reste à charge que les contrats responsables des assurances complémentaires permettront de modérer.
L’accès à des montures sans reste à charge est possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Cela correspond à des montures de qualité déjà présentes sur le marché.
Les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100 % Santé et exclut tout reste à charge et la classe B pour laquelle les prix sont libres.
Les spécifications techniques générales des verres de ces deux classes sont les mêmes, pour éviter toute différence en termes de qualité et performance, notamment :
- les trois catégories de verres ;
- les différentes normes de résistance, de performance optique (etc.) ;
- les traitements anti-rayures et anti-UV.
Toutefois, afin de garantir la parfaite qualité de l’offre dénuée de reste à charge, des obligations supplémentaires sont imposées pour les verres du panier 100 % santé, telles que :
- l’inclusion de traitements antireflets ;
- un indice de réfraction minimal.
Les spécifications techniques des montures des deux classes sont identiques. La nouvelle réglementation autorise le panachage de verres relevant d’une classe et d’une monture appartenant à l’autre classe. En revanche, le panachage de verres de deux classes n’est pas autorisé.
Le panier des lunettes relevant du régime de la Complémentaire santé solidaire est directement aligné sur celui du panier 100 % santé. Les conditions de prise en charge des bénéficiaires enfants et adultes de la Complémentaire santé solidaire sont les mêmes que celles du panier 100 % santé.
Si un bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire renonce par libre choix à un équipement optique « panier 100 % santé » et opte pour un équipement commercialisé par son opticien en secteur à prix libres, il perd le bénéfice de son régime préférentiel et relève du droit commun : il est remboursé dans les mêmes conditions que tout assuré sur la base des tarifs de remboursement du secteur à prix libres.
Les obligations pesant sur les fabricants
En amont de la présentation des équipements d’optique au remboursement de l’Assurance Maladie, les verriers ont l’obligation de faire référencer par le ministère de la Santé et de la prévention les verres destinés à être vendus au titre du « panier 100 % santé », sur présentation d’un dossier technique. Ils ne peuvent mettre sur le marché un verre relevant du secteur à prix libres qu’à condition d’avoir fait référencer parallèlement un verre du « panier 100 % santé » de correction identique.
Les industriels ont, en outre, un devoir d’approvisionnement rapide des opticiens en verres de classe A référencés.
Ils ont, par ailleurs, l’obligation de remettre à leurs clients, opticiens ou centrales d’achat, toutes les informations permettant la traçabilité des verres qu’ils commercialisent.
Le contrôle du respect de ces obligations incombe aux pouvoirs publics.
Les conditions de prescription
L’exigence d’une prescription médicale détaillée
La prise en charge des équipements d’optique ne peut intervenir qu’au vu d’une ordonnance précisant les niveaux de correction nécessaires pour chacun des 2 yeux. Lorsqu’une monture est nécessaire, elle doit être distinctement prescrite. Si une prescription ne comporte pas ces informations, l’opticien doit considérer qu’il n’est pas en mesure d’exécuter la prescription.
Les indications médicales de prise en charge
Les nouvelles conditions de prise en charge précisent les 5 troubles de la vision justifiant la couverture financière des équipements d’optique par l’Assurance Maladie :
- astigmatisme ;
- hypermétropie ;
- myopie ;
- presbytie ;
- amblyopie.
Par ailleurs, des restrictions de prise en charge sont apportées :
| Équipement | Indication limitative de prise en charge |
|---|---|
| Correction prismatique | Strabisme accompagné de diplopie |
| Verres progressifs pour enfants | Incomitance loin/près |
| Verres teintés | permanente, DMLA après chirurgie de la cataracte |
| Verres neutres |
|
La remise d’un devis
L’obligation de remise par l’opticien d’un devis à l’assuré est pérennisée et précisée par arrêté du 29 août 2019 ( Consulter l'arrêté sur le Site legifrance.gouv.fr) .
L’opticien doit proposer un équipement complet (monture et verres) du panier 100 % santé. Il peut en outre établir une offre mixte associant une monture du panier 100 % santé à des verres du secteur à prix libres.
Les fabricants de la monture et des verres doivent être parfaitement identifiés.
Pour établir son devis, l’opticien doit s’appuyer sur un éventail de choix de 35 montures compatibles avec le panier 100 % santé pour les adultes et 20 pour les enfants. Lorsque certaines montures ne se distinguent que par le coloris, l’éventail doit comporter au moins 17 modèles de montures différents pour les adultes et 10 pour les enfants.
Les conditions temporelles de renouvellement des équipements
Les nouvelles conditions de prise en charge modifient la fréquence de renouvellement antérieure des équipements d’optique. Désormais, le renouvellement ne peut intervenir qu’au terme des durées suivantes :
| Âge de la personne | Période de renouvellement |
|---|---|
| 16 ans et plus | 2 ans |
| plus de 6 ans et moins de 16 ans | 1 an |
| jusqu'à 6 ans | 1 an (1) |
(1) Cette durée peut être réduite à 6 mois après la dernière prise en charge d'un équipement, en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur.
Des cas de renouvellement anticipé sont cependant prévus :
| Situation | Délai de renouvellement | Prescription |
|---|---|---|
| Dégradation des performances oculaires de l'équipement |
1 an pour les 16 ans et plus Pas de délai pour les moins de 16 ans |
Prescription médicale ou renouvellement avec adaptation de l’opticien |
| Conditions médicales particulières : Glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, cataracte évolutive, amblyopie, etc | Pas de délai minimal |
Prescription |
|
Association à une pathologie non oculaire : diabète, Sida Concomitance avec traitement médicamenteux au long cours (corticoïdes…) |
Pas de délai minimal |
Prescription par un ophtalmologue |
Le bris ou la perte de l’équipement ou d’une partie de l’équipement ne justifient aucune anticipation de la prise en charge de l’équipement avant le délai de droit commun. Néanmoins, en cas de trouble neurologique grave, le remboursement pourra intervenir.
Dans tous les cas où un renouvellement anticipé est présenté au remboursement, la prescription doit faire état de la situation justifiant la prise en charge.
L'Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, sur prescription médicale, pour les indications suivantes :
- astigmatisme irrégulier ;
- myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
- strabisme accommodatif ;
- aphakie ;
- anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes ;
- kératocône.
Les lentilles de contact sont remboursées à 60 % sur la base d'un forfait annuel, de date à date, par œil appareillé, fixé à 39,48 €, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).
À noter : votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.
Cet article fait partie du dossier : Soins et prothèses dentaires, optique et audition : vos remboursements