Prothèses auditives : quelle prise en charge ?

23 janvier 2020
Si vous souffrez d'un déficit auditif, sachez que l’Assurance Maladie vous rembourse, sur prescription médicale, vos prothèses auditives et leurs accessoires. La prise en charge dépend de votre âge et de votre handicap. Depuis le 1er janvier 2020, vous pouvez bénéficier de paniers d’offres de mieux en mieux remboursés avec une diminution de votre reste à charge moyen de 250 €.

Avant l’achat : prestations préalables et devis normalisé

  1. Avant l'achat d'un appareil auditif, l'audioprothésiste procède à des prestations préalables (examen, test, essai) afin, notamment :
    • d'évaluer votre gène, vos besoins, votre motivation, vos antécédents, etc. ;
    • d'examiner vos conduits auditifs ;
    • de réaliser différentes mesures (audition, tolérance aux sons forts, compréhension...) ;
    • de vous informer sur les différents appareils disponibles.

      Ces prestations apparaissent dans le devis normalisé et peuvent être remises séparément avec les informations indispensables à l’identification du devis.
       

  2. L'audioprothésiste est tenu de vous remettre un devis normalisé.

    Ce devis doit faire apparaître de façon distincte le prix de l'appareil électronique correcteur de surdité proposé et le prix des prestations d'adaptation. Les nouveaux modèles de devis exigent que le prix de chaque option non incluse initialement dans le produit proposé à la vente soit indiqué. Il doit notamment mentionner :

    • la marque, le modèle, la référence commerciale et la classe de l'appareil proposé, sa durée de garantie et son prix incluant tous les accessoires indispensables ou optionnels à son fonctionnement, et ce pour chaque appareil en cas d'appareillage des deux oreilles ;
    • la nature des prestations d'adaptation indissociables de l'appareil proposé, nécessaires à son adaptation initiale et à son suivi périodique, et leurs prix ;
    • le prix total à payer et les modalités de prise en charge par l'Assurance Maladie.

À noter : Le modèle de devis normalisé est obligatoirement accompagné de son annexe informative, et présentant le contenu des prestations indissociables de l’appareil qui vous est proposé.

 

Voir le modèle Devis normalisé auditif (PDF).

Une fois l'achat confirmé : prestations de base, d'adaptation et de suivi

L'audioprothésiste doit vous assurer des prestations de base, d'adaptation et de suivi. Ces prestations sont indissociables de l'appareil qu'il vous vend et sont transmises en annexe du devis normalisé. Elles comprennent notamment :

  • la prise d'empreinte des conduits auditifs ;
  • les essais, le contrôle, l'ajustement de l'appareil ;
  • l’adaptation progressive du réglage pour une meilleure personnalisation
  • diverses informations sur l’utilisation, la manipulation et l’entretien
  • la gestion administrative de votre dossier
  • des séances de contrôle au 3e, 6e et 12e mois après la délivrance de l'appareil.

    A noter : un suivi vous est proposé à compter de la fin de la première année et jusqu’à la fin de la vie de l’appareil.

Le remboursement des prothèses auditives

Le principe

Les prothèses auditives sont prises en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale et à condition qu'elles appartiennent à une catégorie inscrite sur la liste des

produits et prestations (LPP) remboursables par l'Assurance Maladie.

Depuis le 1er janvier 2019, dans le secteur des aides auditives, les assurés peuvent bénéficier de paniers d’offres de mieux en mieux remboursés avec une diminution de leur reste à charge de 200 €. En 2020, une nouvelle diminution de 250 € du reste à charge moyen par appareil va intervenir et ce jusqu’au remboursement total, sans reste à charge, à l’horizon 2021.

Ce nouveau dispositif a pour finalité de réduire les situations de renoncement aux soins en garantissant à tous les assurés la possibilité d’obtenir des équipements de qualité les exemptant de tout reste à charge.

Il s’articule autour de trois axes :

  • 2 paniers d’appareils distincts soumis à des spécifications techniques exigeantes ;
  • une augmentation de la couverture financière des assurances maladie obligatoire et complémentaire en coordination avec l’effort des professionnels en matière de prix ;
  • un renforcement des obligations pesant sur les acteurs de santé et des conditions de prise en charge.

Le panier 100 % Santé audio

Les quatre classes d’appareils qui existaient dans l’ancienne réglementation ont été supprimées, ainsi que le forfait annuel d’entretien et réparation qui couvrait l’achat de piles.

Les aides auditives sont désormais répertoriées en deux catégories :

  • les aides auditives de classes I qui composent l’offre 100 % Santé destiné à permettre aux assurés de prétendre à une offre exonérée de reste à charge,
  • les aides auditives de classe II, en dehors du 100 % Santé, qui sont des dispositifs médicaux à prix libre dans lequel les fonctionnalités des appareils ne permettent pas de garantir une absence de reste à charge.

Les prestations de suivi attachées à l’aide auditive délivrée restent comprises dans le prix d’achat de l’équipement.

L’audioprothésiste doit systématiquement proposer au moins une offre 100 % Santé pour chaque oreille devant être appareillée.

Les équipements du panier de classe I

Les équipements proposés dans le panier de classe I (100 % Santé) sont des équipements de qualité, tant par leur esthétique que par leur performance technique et par les garanties qui sont associées : 30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat et 4 ans de garantie.

Pour les assurés bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire

Pour les bénéficiaires de 20 ans et plus

Un dispositif spécifique de prise en charge des aides auditives est maintenu. Les audioprothésistes sont désormais tenus de proposer aux bénéficiaires une aide auditive à un prix maximal de 800 €. Cet appareil doit relever au minimum de la classe I.

Pour les bénéficiaires de moins de 20 ans

Pour cette classe d’âge, ainsi que pour les patients atteints à la fois de cécité et d’un déficit auditif nécessitant un appareillage : les distributeurs sont tenus de proposer les prothèses auditives, quel que soit le modèle, à des prix n’excédant pas les tarifs de remboursement des 2 catégories I et II.

Dans les deux situations, les audioprothésistes sont tenus de proposer les piles à des prix n’excédant pas les tarifs de remboursement.

Le remboursement des piles

La prise en charge des piles nécessaires au fonctionnement des aides auditives se fait désormais sur la base d’un nombre limité de piles remboursables annuellement fixé de 3 à 10 paquets de 6 piles selon leur capacité. Cette limitation est fixée par appareil. Un assuré portant un appareillage bilatéral peut prétendre à la prise en charge d’un nombre de piles double par rapport à cette limitation annuelle.

Il appartient à l’audioprothésiste qui facture des piles de s’assurer que le nombre limitatif de paquets annuellement pris en charge n’est pas déjà atteint. La délivrance des piles ne requiert pas l’obtention préalable d’une prescription médicale par l’assuré.

Des actions sur les prix de vente et les tarifs de remboursement des aides auditives ont également été portées

Des prix limites de vente (PLV) ont été créés, ils constituent le principal facteur permettant un reste à charge nul dit « 100 % santé ».

Les appareils dont les spécifications techniques et les options les rangent dans la classe I ne peuvent être délivrés qu’à un prix inférieur ou égal au PLV.

En revanche, les aides auditives relevant de la classe II ne sont pas soumises à une réglementation des prix. L’audioprothésiste est théoriquement libre de déterminer son prix de vente. Toutefois, les contrats conclus entre les professionnels et les organismes complémentaires permettront une certaine modération du reste à charge.

 

Les obligations pesant sur les professionnels de santé

Les conditions de prescription

Pour les patients de plus de 6 ans

La prescription d’un premier équipement audioprothétique pour les patients de plus de 6 ans est réservé aux médecins oto-rhino-laryngologistes (ORL) et aux médecins généralistes ayant suivi un parcours de développement professionnel en otologie médicale. Cette condition de formation est différée au 1er janvier 2020. Jusqu’à cette date, les médecins généralistes qui n’ont pas encore bénéficié de développement professionnel en otologie sont habilités à assumer la primo prescription d’aides auditives. Au-delà, en revanche, cela n'est plus possible qu’à condition d’avoir suivi ce parcours.

Pour les enfants de moins de 6 ans

La primo prescription d’aides auditives pour les enfants de 6 ans et moins est obligatoirement assurée par un ORL doté d’une formation complémentaire spécifique.

Renouvellement

Les renouvellements sont respectivement assurés par tout médecin pour les patients de plus de 6 ans et par tout ORL pour les enfants de 6 ans et moins.

Qui peut prescrire des appareils auditifs ?
  Primo-prescription Renouvellement
Patient > 6 ans

ORL
MG + parcours en otologie

Tout MG
Patient ≤ 6 ans ORL + formation spécifique Tout ORL

Les obligations des audioprothésistes lors de la délivrance : le devis

Le professionnel est tenu de proposer deux appareils de classe I à tout assuré. Il établit sa proposition d’équipement sur devis détaillé, conforme à l'arrêté ministériel.
Ce devis précise, notamment, les tarifs des appareils proposés et comportera une information sur les modalités de réalisation de l’essai des appareils, les prestations et les garanties inclues dans le prix de l’aide auditive et il présente des explications sur le réforme ainsi que sur les différentes garanties attachées aux aides auditives. L’accord de l’assuré est demandé à l’issue de l’essai pour l’achat du dispositif.

L’assuré reste libre, cependant, de choisir un équipement auditif relevant de la classe II.

Cas du renouvellement

Il existe néanmoins des conditions temporelles de renouvellement. Le renouvellement de la prise en charge d’une aide auditive peut être fait à l’échéance d’une période de 4 ans suivant la précédente délivrance. Ces dispositions sont applicables depuis le 1er janvier 2019.

Les dates devant être retenues pour le calcul de cette durée sont les dates de facturation de l’aide auditive précédente et de la nouvelle.

Cette condition temporelle de renouvellement est générale et tient donc compte des aides auditives acquises avant la date d’entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature.