Semelles orthopédiques : quelle prise en charge ?

Les semelles orthopédiques aussi appelées plantaires sont des dispositifs médicaux réalisés sur mesure et à visée de correction (c’est-à-dire pour soulager la douleur, améliorer la fonction de la marche et de l’équilibre, éviter les appuis douloureux ou nocifs notamment chez les patients diabétiques).

Elles exigent le port d’une chaussure adaptée en termes de volume disponible pour installer correctement les semelles à l’intérieur.

À noter : les semelles orthopédiques sur mesure ne sont pas des semelles de série dites parfois « semelles de confort ». Ces dernières ne bénéficient d’aucune prise en charge par l’Assurance Maladie.

Pourquoi porter des semelles orthopédiques ?

Les semelles orthopédiques ont vocation à soulager les symptômes plantaires à savoir :

  • soulager les douleurs ;
  • corriger les désaxations (alignement défectueux d'un os, d'une articulation) du pied si possible ;
  • stabiliser des articulations ;
  • prévenir les déformations musculosquelettiques ;
  • stabiliser les déformations musculosquelettiques existantes ;
  • réduire les pressions plantaires excessives et les contraintes sur les tendons et les muscles.

Les populations majoritairement concernées sont les :

  • sportifs ;
  • patients diabétiques ;
  • patients ayant des morphologies particulières de pied (pied plat, pied creux etc.) ;
  • patients ayant des pathologies inflammatoires.

Les objectifs d’efficacité seront variables en fonction des besoins de la personne. Ils peuvent être doubles voire triples : chez une personne âgée les semelles orthopédiques peuvent soulager des douleurs et prévenir des lésions cutanées en cas de déformation acquise de l’avant pied, par exemple.

Par ailleurs, il n’existe pas d’orthèse plantaire « standard » pour pied creux, pied diabétique, pied de sportif…Les techniques de réalisation et le choix des matériaux dépendent des objectifs thérapeutiques recherchés.

La semelle orthopédique n’est pas indiquée pour :

  • un enfant très jeune qui ne marche pas encore ;
  • des troubles statiques asymptomatiques (sans signe) particulièrement fréquent chez l’enfant, l’orthèse plantaire n’ayant pas de rôle préventif prouvé (1) ;
  • une symptomatologie incompatible (douleurs nocturnes, lésion épidermique de la face dorsale du pied, etc.) ;
  • une pathologies ancienne et/ou très évoluée justifiant le passage au grand appareillage orthopédique de type podo-orthèse ou orthoprothèse), compensation d’inégalité de longueur d’un membre inférieur supérieure à 20 millimètre (mm) ;
  • la disparition définitive de la lésion initiale, l’orthèse ayant atteint l’objectif fixé.

Quel professionnel de santé peut prescrire les semelles orthopédiques ?

Tout médecin peut prescrire des plantaires. Depuis 2023, les pédicures-podologues peuvent également en prescrire (2).

Qui peut réaliser des semelles orthopédiques ?

  • les pédicures-podologues ;
  • les podo-orthésistes ;
  • les orthoprothésistes ;
  • les orthopédistes-orthésistes.

Comment sont remboursées les semelles orthopédiques sur mesure ?

Les semelles orthopédiques sur mesure sont des dispositifs médicaux. Pour être prises en charge, elles doivent être destinées à :

  • corriger la stabilité du pied ou une anomalie du relief plantaire ;
  • envelopper et compenser les anomalies du pied ;
  • corriger tout déséquilibre statique et dynamique du sujet, en dessous de 20 mm ;
  • soulager les appuis plantaires douloureux.

Sont exclues de la prise en charge par l’Assurance Maladie, les :

  • semelles fabriquées en série ;
  • semelles dites proprioceptives, à action ascendante, par stimulation magnétique (3) ;
  • talonnettes pour corriger uniquement l’inégalité de longueur d’un membre inférieur.

À noter : l’orthèse plantaire ne peut pas être délivrée chez l’enfant avant qu’il sache marcher (acquisition de la station érigée).

L’Assurance Maladie prend en charge une paire de semelles orthopédiques par an pour un adulte et 2 paires par an pour un enfant. Important : la garantie totale (fournitures et main-d’œuvre) relative à la fabrication, la finition et à la qualité des plantaires s’étend sur une période de 6 mois à compter de la livraison définitive. Cette garantie ne joue pas si les dommages des semelles sont liés à une détérioration par non-respect des règles d’utilisation ou d’entretien.

La base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire, varie selon la pointure :

  • en-dessous du 28, elle est de 12,94 € par semelle (soit 25,88 € la paire) ;
  • pour une pointure du 28 au 37, elle est de 14,02 € par semelle (soit 28,04 €la paire) ;
  • au-dessus du 37, elle est de 14,43 € par semelle, soit 28,86 € la paire.

L’Assurance Maladie rembourse à 60 % par rapport au tarif de responsabilité (base de remboursement).

Exemple 1 : pour une pointure 38, le remboursement d’une paire de semelles orthopédiques se limite donc à 28,86 x 60 % = 17,31 €.

Exemple 2 : un fournisseur propose une paire de semelles orthopédiques à 63 €. Le taux de remboursement est de :

  • 60 % du prix de la semelle sur une base de remboursement de 28,86 €, soit un montant de 17,31 € pris en charge par l’Assurance Maladie ;
  • la mutuelle (ou complémentaire santé) pourra, selon le contrat de l’assuré, rembourser en partie ou totalement le complément.

Le pédicure-podologue ou tout autre professionnel habilité à réaliser des semelles orthopédiques doit établir un devis détaillé et mentionner le prix global demandé et le montant du remboursement attendu.

Le reste à charge peut être pris totalement ou en partie par la complémentaire de santé si l’assuré en a une.

Pour bénéficier d'une aide éventuelle sur le reste à charge, vous pouvez faire une demande d'aide financière exceptionnelle à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). N'hésitez pas à consulter l'article « Aides financières individuelles : les modalités pour en bénéficier » sur ameli.fr.

(1) Il y a parfois des déviations fonctionnelles du pied chez le jeune enfant, sans symptôme et qui après avis médical, se corrigent sans recours à des semelles, le système ligamentaire et musculaire se fortifiant avec l’âge.

(2) Depuis la publication de la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

(3) Les semelles proprioceptives sont des semelles très fines, pourvues d’infimes variations de leur épaisseur (entre un et trois millimètres généralement), permettant ainsi une stimulation durant le port, de capteurs plantaires, pour une autocorrection posturale. La Haute Autorité de santé (HAS) n’a pas statué sur leur prise en charge par manque d’études d’évaluation.

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