Remboursement des médicaments et tiers payant

23 avril 2020
Lorsque vous achetez des médicaments, l’Assurance Maladie prend en charge une partie ou la totalité de leur coût. Votre carte Vitale vous permet de ne pas avancer la partie prise en charge. Mais attention, ce dispositif n’est pas applicable si vous refusez les médicaments génériques.

Quelles sont les règles de remboursement de vos médicaments ?

Les médicaments sont pris en charge par l'Assurance Maladie sur prescription délivrée par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d'analyses, dans la limite de leur exercice professionnel.

Certains topiques à usage externe peuvent également être pris en charge lorsqu'ils sont prescrits par un pédicure-podologue.

Pour permettre le remboursement du médicament, la prescription doit être faite dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge, et les médicaments doivent figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux », fixée par arrêté ministériel.

À noter que, pour chaque médicament prescrit, la prescription doit notamment indiquer la posologie et la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement (boîte ou flacon).

Il existe quatre taux de remboursement des médicaments :

  • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
  • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;
  • 15 % pour les médicaments à service médical faible, les médicaments homéopathiques et les préparations magistrales homéopathiques (PMH)

Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Le prix limite de vente et le TFR figurent au verso de l'ordonnance ayant servi à la délivrance des produits.

Une base de remboursement pour certains médicaments

Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Il concerne aujourd'hui environ 3 900 spécialités (sur un peu plus de 16 300 spécialités remboursables).

Il est destiné à prendre en charge, sur la base d'un tarif unique, des produits équivalents en termes d'efficacité (médicaments génériques et médicaments d'origine).

Un mode de calcul simple

Le TFR est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Votre remboursement en pratique

Si vous acceptez un médicament générique, cela ne change rien pour vous, il sera remboursé comme d'habitude.

En revanche, si vous refusez un médicament générique parce que vous préférez un médicament d'origine, vous serez remboursé uniquement sur la base du TFR.

Par exemple, un médecin vous prescrit un médicament d'origine qui coûte 10 € et qui dispose d'un TFR égal à 8 €. Si vous refusez que le pharmacien vous délivre un médicament générique, vous paierez votre médicament d'origine 10 €, soit 2 € plus cher que le générique, et vous ne serez remboursé que sur la base de 8 € et non de 10 €.

N'hésitez donc pas à demander à votre médecin traitant de vous prescrire un médicament générique, et à accepter un médicament générique lorsque votre pharmacien vous le propose. Vous serez aussi bien soigné et vous dépenserez moins.

Pourquoi ne plus rembourser certains médicaments ?

De nouveaux traitements issus des progrès de la recherche arrivent sur le marché. Accessibles à tous selon les principes de notre système de santé solidaire, ils sont plus performants mais ils coûtent souvent très cher. Les ressources étant limitées, il faut donc établir des priorités et faire des choix, comme celui de ne plus rembourser certains médicaments.

Qui décide de ne plus rembourser un médicament ?

Cette décision est prise par le ministère de la Santé, sur recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS), organisme public d'expertise scientifique et médicale, indépendant de l'État, de l'Assurance Maladie et de l'industrie pharmaceutique, et dont l'une des missions est d'évaluer l'utilité médicale des médicaments.

Pour plus d'informations, connectez-vous sur le site internet de la Haute Autorité de santé (HAS).

Qu’est-ce que le dispositif « tiers payant contre génériques » ?

Lorsque vous achetez des médicaments, l'Assurance Maladie prend en charge une partie ou la totalité de leur coût. Votre carte Vitale vous permet de ne pas avancer la partie prise en charge. Ce dispositif est applicable si vous acceptez les médicaments génériques lorsqu'il en existe pour les médicaments qui vous sont prescrits.

Ainsi, lorsque vous achetez des médicaments remboursables prescrits par votre médecin, votre pharmacien vous propose, sur présentation de votre carte Vitale à jour, de ne pas payer la part remboursée par l'Assurance Maladie. C'est le principe du « tiers payant ».

« Tiers payant contre génériques » : et en cas de refus du médicament générique ?

Si vous refusez que votre pharmacien substitue un médicament générique au médicament d'origine indiqué sur votre ordonnance, vous ne bénéficiez plus du tiers payant ni même de la transmission électronique de votre feuille de soins.

Vous devrez faire l'avance des frais et le pharmacien établira une feuille de soins papier pour les médicaments pour lesquels vous avez refusé la substitution. Vous l'adresserez, accompagnée du double de l'ordonnance, à votre caisse d'assurance maladie pour vous faire rembourser.

Le délai du remboursement sera donc plus long, compte tenu du temps nécessaire au traitement de votre feuille de soins et le montant qui vous sera remboursé pourra être, selon les cas, minoré.

Vous pouvez cependant bénéficier de la dispense d’avance des frais dans certains cas :

  • en cas de mention NS justifiée sur l’ordonnance ;
  • si le groupe générique concerné est sous tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
  • si le prix du médicament générique est supérieur ou égal au prix du médicament d’origine.

En acceptant un médicament générique, vous participez à la baisse des dépenses de l'Assurance Maladie

Ce dispositif vise à renforcer l'usage des médicaments génériques, moins coûteux que les médicaments d'origine. En 2017, 1,18 milliard d'euros a ainsi été économisé par l'Assurance Maladie.

Cependant, si les médicaments génériques sont acceptés dans la majorité des cas, un effort reste encore à faire.

Développer l'utilisation des médicaments génériques, c'est accepter que votre pharmacien remplace le médicament d'origine par son générique.

Les médicaments génériques sont tout aussi efficaces et sûrs que les médicaments d'origine. Ils sont en moyenne 30 % moins chères que le médicament d'origine car ils ne nécessitent aucun frais de recherche ou de développement. Leur prix inclut uniquement les coûts de fabrication et de commercialisation.

Comment les médicaments génériques sont-ils remboursés ?

Les médicaments génériques sont remboursés au même taux de remboursement que le médicament d’origine correspondant.

Lorsque vous achetez des médicaments remboursables prescrits par votre médecin, votre pharmacien vous propose, sur présentation de votre carte Vitale, de ne pas avancer la part remboursée par l’Assurance Maladie. C’est le principe du tiers payant.

Depuis 2007, le dispositif « Tiers payant contre générique » réserve le tiers payant aux assurés qui acceptent la délivrance d'un médicament générique, lorsqu’il en existe, pour le médicament qui leur est prescrit.

Depuis le 1er janvier 2020, en cas de refus d'un médicament générique sans justificatif médical, l’Assurance Maladie rembourse le médicament d’origine sur la base du prix du médicament générique le plus cher du groupe générique concerné. Si le prix du médicament d’origine délivré est supérieur au prix du médicament générique, vous supporterez un reste à charge.

En plus, vous ne bénéficierez pas du tiers payant qui permet de ne pas avancer la part prise en charge par l’Assurance Maladie (sauf si le groupe générique est sous TFR ou si le prix du médicament générique est supérieur ou égal au médicament d'origine). Vous devrez régler au pharmacien la totalité du prix du médicament d’origine délivré et envoyer une feuille de soins à votre caisse d’assurance maladie pour être remboursé.

La prise en charge par l’Assurance Maladie est non seulement retardée mais diminuée.

Comment s’applique la franchise sur les médicaments ?

Le montant de la franchise est de 0,50 € par boîte de médicaments ou toute autre unité de conditionnement (flacon par exemple).

Tous les médicaments remboursables sont concernés (médicaments allopathiques ou homéopathiques, préparations magistrales).

Non, la franchise médicale n'est prélevée que sur les médicaments remboursés par l'Assurance Maladie.

Non, vous payez le même prix que d'habitude. Le montant de la franchise médicale (0,50 €) sera déduit du remboursement effectué par l'Assurance Maladie pour la boîte de médicaments que vous avez achetée.

Par exemple, si vous achetez une boîte de médicaments 10 €, et que ce médicament est remboursé à 65 %, l'Assurance Maladie vous remboursera 6 € (6,50 € - 0,50 € de franchise).

Non, les pansements ne sont pas des médicaments, ce sont des dispositifs médicaux appartenant à la Liste des produits et prestations.

Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans sont exonérés, il n’y aura donc pas de franchise déduite du remboursement.

Oui, une franchise est prélevée quel que soit le coût du médicament remboursé. Dans certains cas le montant de la franchise pourra par conséquent être inférieur à 0,50 €. Par exemple, pour un médicament dont le reste à charge est de 0,30 €, la franchise se montera seulement à 0,30 €.