Hospitalisation : votre prise en charge

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l'hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l'Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Vous serez remboursé après envoi à votre caisse d'Assurance Maladie du bon de sortie remis par l'établissement de soins lorsque vous le quittez.

L'Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.

À votre sortie d'hôpital, vous aurez à régler :

• le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie (20 % des frais d'hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
• les éventuels suppléments pour confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
• les dépassements d'honoraires médicaux.

Toutefois, si vous avez une mutuelle ou une complémentaire santé, ces frais peuvent être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de cet organisme pour savoir si votre contrat le prévoit.

Si vous n'avez pas de mutuelle ou de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation qui restent à votre charge, deux recours s'offrent à vous :

• déposer une demande de Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) auprès de votre caisse d'Assurance Maladie ;
• ou déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de votre caisse d'Assurance Maladie.

Vos frais d'hospitalisation seront intégralement remboursés si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

• vous êtes hospitalisé(e) pour un acte thérapeutique ou diagnostique d'un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d'un tarif égal ou supérieur à 120 € (mesure instaurée par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011, applicable depuis le 1^er mars 2011) ;
• vous êtes hospitalisé(e) plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
• vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après ;
• pour votre nouveau-né, s'il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
• vous êtes hospitalisé(e) en raison d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
• vous êtes hospitalisé(e) en raison d'une affection de longue durée ;
• pour votre enfant mineur, s'il est hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
• vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
• vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire ;
• vous dépendez du régime local d'Alsace-Moselle ;
• vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale de l'État ;
• vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiez d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.

Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d'établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.

L'Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

Attention : les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d'Assurance Maladie avant votre admission.

L'HAD permet différents types de soins :

• des soins ponctuels, notamment en cas de maladie non stabilisée et si vous avez besoin de soins techniques et complexes pour une période préalablement déterminée (exemple : chimiothérapie ou antibiothérapie) ;
• des soins de réadaptation au domicile, notamment après la phase aiguë d'une maladie neurologique ou cardiaque, ou d'un traitement orthopédique ;
• des soins palliatifs : il s'agit d'un accompagnement en fin de vie, de maintien et d'entretien pouvant aller jusqu'à la fin de la vie, ou des soins continus, notamment pour l'un de vos proches s'il souffre d'une maladie non stabilisée (cancer, maladie cardiaque ou pulmonaire).

Attention, plusieurs conditions doivent être réunies pour bénéficier de l'HAD :

1. Vous devez résider dans une zone géographique couverte par une structure d'hospitalisation à domicile.
2. Vos conditions de logement doivent permettre l'HAD : une enquête sera réalisée par l'assistance sociale.

L'hospitalisation à domicile est proposée sur prescription médicale écrite et uniquement avec votre accord et/ou celui de votre famille.

L‘HAD peut être demandée :

• par votre médecin traitant ;
• par le médecin hospitalier (après une consultation hospitalière ou à la suite d'une hospitalisation, par exemple).

L'admission en HAD est décidée par le médecin coordinateur du service HAD sur la base d'un projet thérapeutique, c'est-à-dire d'un programme de soins et d'accompagnement individualisé, selon votre état, proposé par le médecin coordinateur et l'équipe soignante.

Si l'avis du médecin coordinateur est favorable, vous pourrez être admis en HAD.

Le médecin coordinateur joue un rôle central dans l'HAD. En effet, c'est lui qui assure les contacts avec les médecins hospitaliers et libéraux à votre chevet et qui organise la coordination des soins. C'est à lui que vous pouvez vous adresser pour toute demande particulière concernant la structure d'HAD.

L'hospitalisation à domicile est prise en charge à 80 % par l'Assurance Maladie, comme toute hospitalisation, sauf si vous êtes dans une situation ouvrant droit à la prise en charge à 100 % (affection de longue durée exonérante, etc.)

Vous pourrez bénéficier de la dispense d'avance de frais pour :

• les honoraires des médecins traitants et spécialisés que vous consultez dans le cadre de votre HAD ;
• les frais pharmaceutiques (médicaments délivrés par votre pharmacien ou par la pharmacie de l'hôpital, pour des médicaments plus spécifiques) ;
• les actes de laboratoires d'analyses biologiques liés à votre HAD ;
• les honoraires des professionnels paramédicaux (infirmier, aide-soignante, kinésithérapeute, sage-femme, orthophoniste...), si une convention est établie ;
• le transport en ambulance, s'il a été commandé par l'HAD ;
• l'hospitalisation de jour ;
• le matériel médical ;
• le mobilier spécifique (lit médicalisé, fauteuil de repos, etc.) ;
• le matériel et les accessoires à usage unique.