Consultations en métropole : vos remboursements

10 juillet 2017
L’Assurance Maladie vous informe des tarifs de consultations des médecins en métropole et des règles de remboursement applicables en fonction de votre situation dans le parcours de soins coordonnés.

Les règles de remboursement de l'Assurance Maladie

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2) :

  • Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance Maladie.
    Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.  Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.
  • Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
    Il est, en effet, autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.
  • Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratique des dépassements modérés.
    En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. De plus, l'Assurance Maladie vous rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d'autant le dépassement d'honoraires.

Vous trouverez le secteur d'exercice de votre médecin et son éventuelle adhésion à l’option de pratique tarifaire maîtrisée en consultant l'annuaire santé d'ameli.fr.

Les consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Lorsque vous consultez un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel.
Selon votre situation (par exemple : si vous êtes enceinte de plus de 6 mois ou si vous bénéficiez de la CMU complémentaire), vos consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

Pensez à choisir et déclarer votre médecin traitant

Dès l'âge de 16 ans, pensez à choisir et déclarer votre médecin traitant à votre caisse d'Assurance Maladie : si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous ne respectez pas les règles d’orientation dans le parcours de soins, vous serez moins bien remboursé.
Pour plus d'informations, consultez l'article Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés.

Tarifs de consultations du médecin traitant (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin
consulté
Tarif* Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé**
Généraliste
secteur 1
25,00 € 25,00 € 70 % 16,50 €
Généraliste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassement maîtrisé 25,00 € 70 % 16,50 €
Généraliste
secteur 2
honoraires
libres
23,00 € 70 % 15,10 €
Spécialiste
secteur 1
25,00 € 25,00 € 70 % 16,50 €
Spécialiste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassement maîtrisé 25,00 € 70 % 16,50 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires
libres
23,00 € 70 % 15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 1
41,70 € 41,70 € 70 % 28,19 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassement maîtrisé 41,70 € 70 % 28,19 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires
libres
39,00 € 70 % 26,30 €

* Le tarif prend en compte la consultation et les éventuelles majorations appliquées par le médecin.
** Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin. Ce dernier est alors appelé « médecin correspondant ».  
Deux situations peuvent se présenter :

  • votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin (un cardiologue par exemple) pour des soins réguliers, on parle alors de suivi régulier ;
  • votre médecin traitant vous oriente vers un spécialiste pour un avis ponctuel.

Tarifs de consultations du médecin correspondant pour suivi régulier (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin
consulté
Tarif * Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé**
Généraliste
secteur 1
30,00 € 30,00 € 70 % 20,00 €
Généraliste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 30,00 € 70 % 20,00 €
Généraliste
secteur 2
honoraires
libres
23,00 € 70 % 15,10 €
Spécialiste
secteur 1
30,00 € 30,00 € 70 % 20,00 €
Spécialiste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 30,00 € 70 % 20,00 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires
libres
23,00 € 70 % 15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 1
46,70 € 46,70 € 70 % 31,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 46,70 € 70 % 31,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires
libres
39,00 € 70 % 26,30 €
Cardiologue
secteur 1
51,00 € 51,00 € 70 % 34,70 €
Cardiologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 51,00 € 70 % 34,70 €
Cardiologue
secteur 2
honoraires
libres
47,73 € 70 % 32,41 €

* Le tarif prend en compte la consultation et les éventuelles majorations appliquées par le médecin.
** Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).
 

Tarifs de consultations du médecin correspondant pour avis ponctuel (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin
consulté
Tarif Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé*
Spécialiste
secteur 1
46,00 € 46,00 € 70 % 31,20 €
Spécialiste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 46,00 € 70 % 31,20 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires libres 46,00 € 70 % 31,20 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 1
57,50 € 57,50 € 70 % 39,25 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 57,50 € 70 % 39,25 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires libres 57,50 € 70 % 39,25 €

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Les consultations hors du parcours de soins coordonnés

Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté au préalable par celui-ci. Vous serez alors moins remboursé.

Tarifs de consultations des médecins hors parcours de soins coordonnés (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin
consulté
Tarif* Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé**
Généraliste
secteur 1
25,00 € 25,00 € 30 % 6,50 €
Généraliste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 25,00 € 30 % 6,50 €
Généraliste
secteur 2
honoraires libres 23,00 € 30 % 5,90 €
Spécialiste
secteur 1
35,00 €
(maximum)
25,00 € 30 % 6,50 €
Spécialiste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 25,00 € 30 % 6,50 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires libres 23,00 € 30 % 5,90 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
Neurologue

secteur 1
55,00 €
(maximum)
41,70 € 30 % 11,51 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
Neurologue

adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 41,70 € 30 % 11,51 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
Neurologue

secteur 2
honoraires libres 39,00 € 30 % 14,90 €
Cardiologue
secteur 1
60,00 €
(maximum)
47,73 € 30 % 13,32 €
Cardiologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 47,73 € 30 % 13,32 €
Cardiologue
secteur 2
honoraires libres 47,73 € 30 % 13,32 €

 

* Le tarif prend en compte la consultation et les éventuelles majorations appliquées par le médecin.
** Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1€ retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Les consultations en accès direct spécifique

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter directement, sans être orienté au préalable par votre médecin traitant, les médecins spécialistes suivants :

  • un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi d'une grossesse, l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans  ;
  • un , sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Dans ces situations, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. Selon le cas (par exemple, si vous bénéficiez de la CMU complémentaire), vos consultations peuvent être prises en charge à 100 %.
En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter au préalable vers le médecin spécialiste.

Vous avez déclaré votre médecin traitant et vous consultez directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre dans le cadre de l'accès direct spécifique.

Tarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct spécifique si vous avez déclaré votre médecin traitant (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin
consulté
Tarif* Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé**
Gynécologue
Ophtalmologue

secteur 1
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)
30,00 € 30,00 € 70 % 20,00 €
Gynécologue
Ophtalmologue

adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)
honoraires avec dépassements maîtrisés 30,00 € 70 % 20,00 €
Gynécologue
Ophtalmologue

secteur 2
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)
honoraires libres 23,00 € 70 % 15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre
secteur 1
(pour les patients de moins de 25 ans)
46,70 € 46,70 € 70 % 31,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
(pour les patients de moins de 25 ans)
honoraires avec dépassements maîtrisés 46,70 € 70 % 31,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre
secteur 2
(pour les patients de moins de 25 ans)
honoraires libres 39,00 € 70 % 26,30 €

* Le tarif prend en compte la consultation et les éventuelles majorations appliquées par le médecin.
** Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Dans cette situation, que la consultation soit ou pas dans le cadre de l'accès direct spécifique, vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés. Vous êtes moins bien remboursé.

Tarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct spécifique si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin consulté Tarif* Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé**
Gynécologue
Ophtalmologue
secteur 1
35,00 € (maximum) 25,00 € 30 % 6,50 €
Gynécologue
Ophtalmologue

adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 25,00 € 30 % 6,50 €
Gynécologue
Ophtalmologue

secteur 2
honoraires libres 23,00 € 30 % 5,90 €
Psychiatre
Neuropsychiatre

secteur 1
55,00 € (maximum) 41,70 € 30 % 11,51 €
Psychiatre
Neuropsychiatre

adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 41,70 € 30 % 11,51 €
Psychiatre
Neuropsychiatre

secteur 2
honoraires libres 39,00 € 30 % 14,90 €

* Le tarif prend en compte la consultation et les éventuelles majorations appliquées par le médecin.
** Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Les consultations des enfants de moins de 16 ans

Le taux de remboursement par l'Assurance Maladie des consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Selon la situation de votre enfant (par exemple, s'il bénéficie de la CMU complémentaire), les consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

Pour les enfants de moins de 16 ans, une déclaration de médecin traitant doit être communiquée à votre caisse d'Assurance Maladie mais il n'y a pas de réduction du remboursement en l'absence de déclaration de médecin traitant ou de non respect du parcours de soins coordonnés. De plus, il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 € pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans.

Tarifs de consultations des médecins généralistes pour les enfants de moins de 16 ans (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin
consulté
Âge de l'enfant Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé
Généraliste
secteur 1
moins de 6 ans 30,00 € 30,00 € 70 % 21,00 €
Généraliste
secteur 1
de 6 à 16 ans 25,00 € 25,00 € 70 % 17,50 €
Généraliste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
moins de 6 ans honoraires avec dépassements maîtrisés 30,00 € 70 % 21,00 €
Généraliste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
de 6 à 16 ans honoraires avec dépassements maîtrisés 25,00 € 70 % 17,50 €
Généraliste
secteur 2
moins de 6 ans honoraires libres 28,00 € 70 % 19,60 €
Généraliste
secteur 2
de 6 à 16 ans honoraires libres 23,00 € 70 % 16,10 €

 

Tarifs de consultations des pédiatres pour les enfants de moins de 16 ans (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin
consulté
Âge de l'enfant Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé
Pédiatre
secteur 1 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
moins de 6 ans 32,00 € 32,00 € 70 % 22,40 €
Pédiatre
secteur 1 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée,
déclaré médecin traitant de l'enfant
de 6 à 16 ans 28,00 € 28,00 € 70 % 19,60 €
Pédiatre
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée,
correspondant
de 6 à 16 ans 30,00 30,00 € 70 % 21,00 €
Pédiatre
secteur 2
moins de 2 ans honoraires libres 28,00 € 70 % 19,60 €
Pédiatre
secteur 2
de 2 à 16 ans honoraires libres 23,00 € 70 % 16,10 €

 

Tarifs de consultations des médecins spécialistes (tarifs applicables au 1er juillet 2017)

Médecin
consulté
Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé
Spécialiste
secteur 1
30,00 € 30,00 € 70 % 21,00 €
Spécialiste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 30,00 € 70 % 20,00 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires libres 23,00 € 70 % 16,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 1
46,70 € 46,70 € 70 % 32,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 46,70 € 70 % 32,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires libres 39,00 € 70 % 27,30 €
Cardiologue
secteur 1
51,00 € 51,00 € 70 % 35,70 €
Cardiologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 51,00 € 70 % 35,70 €
Cardiologue
secteur 2
honoraires libres 47,73 € 70 % 33,41 €