Consultations en métropole : vos remboursements

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2) :

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance Maladie

Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.  Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres

Il est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratique des dépassements modérés.

En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. De plus, l'Assurance Maladie vous rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d'autant le dépassement d'honoraires.

Lorsque vous consultez un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel.

Selon votre situation (par exemple : si vous êtes enceinte de plus de 6 mois ou si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire), vos consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

Si vous êtes affilié au régime local d'Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers : en savoir plus sur le site regime-local.fr.

La téléconsultation est une consultation réalisée à distance d’un patient, par un médecin (généraliste ou de toute autre spécialité médicale), le patient pouvant être assisté ou non, à cette occasion, par un autre professionnel de santé (ex : médecin, infirmier, pharmacien…).

Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté au préalable par celui-ci. Vous serez alors moins remboursé.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter directement, sans être orienté au préalable par votre médecin traitant, les médecins spécialistes suivants :

• un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi d'une grossesse, l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
• un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;
• un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans ;
• un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Dans ces situations, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. Selon le cas (par exemple, si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS)), vos consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter au préalable vers le médecin spécialiste.

Le taux de remboursement par l'Assurance Maladie des consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Selon la situation de votre enfant (par exemple, s'il bénéficie de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS)), les consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

Pour les enfants de moins de 16 ans, une déclaration de médecin traitant doit être communiquée à votre caisse d'Assurance Maladie mais il n'y a pas de réduction du remboursement en l'absence de déclaration de médecin traitant ou de non respect du parcours de soins coordonnés. De plus, il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 € pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans.

Comme pour les adultes l’avis ponctuel de consultant ne peut pas être réalisé sous forme d’une téléconsultation.

Ces consultations se font uniquement en présence du patient (pas de téléconsultation possible pour ces prises en charge spécifiques).

Pour les patients de moins de 16 ans (exemple en l'absence de dépassement)

Pour les patients à partir de 16 ans (exemple en l'absence de dépassement)

(*) Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

(*) Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME). 

(1) Liste des consultations complexes (code détaillé non transmis à l’Assurance Maladie et aux organismes complémentaires)

• CSO : consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité
• CSM : consultation réalisée pour un nouveau-né nécessitant un suivi spécifique entre le jour de sortie de la maternité et le 28e jour de vie
• CSE : consultation de suivi et de coordination de la prise en charge d’un enfant autiste
• ASE : consultation complexe à l’entrée du mineur dans le dispositif de protection de l’enfance
• MPS : première consultation de prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité
• TCA : première consultation spécifique de prise en charge d’un trouble grave du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité morbide)
• MPT : première consultation spécifique de prise en charge d’une tuberculose
• SGE : première consultation spécifique de prise en charge de scoliose grave évolutive de l’enfant ou de l’adolescent
• PTG : première consultation spécifique de prise en charge pour un patient atteint de thrombophilie grave héréditaire
• MMF : première consultation spécifique pour initier un traitement complexe en cas de fibrose pulmonaire ou de mycose pulmonaire
• MCA : consultation spécifique d’un patient pour la prise en charge d’un asthme déstabilisé
• PPR : consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde évolutive, en cas d’épisode aigu ou de complication
• PPN : consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de maladie neurodégénérative ou d’épilepsie instable, en cas d’épisode aigu ou de complication
• MCT : consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients cérébrolésés ou traumatisés médullaires
• SLA : consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients présentant des séquelles lourdes d’AVC
• MSP : consultation annuelle pour le suivi de second recours réalisé à tarif opposable pour les enfants de moins de 7 ans, nés prématurés de 32 semaines d’aménorrhée plus 6 jours à 36 SA plus 6 jours
• POG : consultation spécifique de prise en charge d’un enfant atteint d’une pathologie oculaire grave
• PEG : consultation spécifique de prise en charge d’une pathologie endocrinienne de la grossesse (diabète, hyperthyroïdie…)

(2) Liste des consultations très complexes (code détaillé non transmis à l’Assurance Maladie et aux organismes complémentaires sauf code VL)

• IGR : consultation de synthèse d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d’un dossier de greffe rénale
• CPM : consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave nécessitant une prise en charge chirurgicale
• MMM : consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le gynécologue-obstétricien, en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anténatal
• MIS : consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative ou d’un trouble du neuro-développement
• PIV : consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH
• MPB : consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge pour le suivi d’un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie (anti-TNF alpha)
• MAV : consultation spécifique pour initier la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d’une vascularite systémique
• EPH : consultation de suivi de l’enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neurosensoriel sévère nécessitant un suivi régulier
• CGP : consultation de suivi des enfants de moins de 7 ans, nés grands prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée plus 6 jours, ou atteints d’une pathologie congénitale grave
• CTE : consultation de repérage des signes de trouble du neuro-développement (TND) ou d’un trouble de la relation précoce mère-enfant
• MIA : consultation initiale très complexe d’un patient présentant une anisocorie ou une diplopie avec composante paralytique ou un ptosis d’origine neurogène, par un neurologue ou par un ophtalmologue
• MPH : consultation très complexe dans le cadre de l’amélioration de la prise en charge des personnes avec handicap
• VL : consultation très complexe réalisée au domicile du patient