Le tiers payant est un droit :

• pour les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité (les soins en lien avec la naissance à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement) ;
• dans le cadre d’une affection longue durée (ALD).

Les personnes dans ces situations ont droit au tiers payant sur les consultations médicales (généraliste ou spécialiste), les soins dispensés par les sages-femmes, les dentistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes...

Vous pouvez également en bénéficier si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

• vous avez la Complémentaire santé solidaire ;
• vous êtes pris en charge par l'aide médicale d’État (AME) ;
• vos soins sont liés à un accident de travail ou à une maladie professionnelle ;
• vos soins sont liés à un acte de terrorisme ;
• les soins reçus sont des actes de prévention proposés par l’Assurance Maladie (par exemple : le dépistage organisé du cancer du sein, dépistage du cancer du col de l’utérus ou examen M’T Dents,…) ;
• vous subissez une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
• vous avez moins de 26 ans et vous consultez pour votre contraception.

Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous les assurés, quelle que soit leur situation, mais ce n'est pas une obligation.

Pour bénéficier du tiers payant, il vous suffit de présenter votre carte Vitale au professionnel de santé.

La carte Vitale doit être mise à jour à chaque changement de situation (par exemple, pour les femmes enceintes, une fois que la caisse d'assurance maladie a pris en compte la déclaration de grossesse ou, pour les patients en affection de longue durée (ALD), après avoir reçu le courrier d’accord pour votre prise en charge en ALD) et, pour tous les assurés au minimum une fois par an.

Le tiers payant, c'est zéro avance de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance Maladie.

Concrètement, si vous êtes dans l’une des situations décrites avant, vous n'avez plus à faire l'avance des frais chez les professionnels de santé exerçant en ville. Vous n’avez plus à faire l’avance des frais pour les soins réalisés dans le cadre d’une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie.

L'Assurance Maladie verse directement le prix de la consultation ou de l'acte médical aux professionnels de santé.

En revanche, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent, dans certains cas, à la charge de l'assuré (1). Les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l'Assurance Maladie.

Attention : vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. Dans cette situation, vos consultations sont moins bien remboursées. En cas de tiers payant, les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l'Assurance Maladie.

Pour être bien remboursé, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.

Les dépassements d'honoraires ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

(1) Certaines personnes en sont exonérées, notamment les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de l'assurance maternité, de la Complémentaire santé solidaire, de l'aide médicale de l'État (AME), les mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental, les soins liés à un acte de terrorisme.