Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin, généraliste ou spécialiste (rhumatologue, cardiologue, dermatologue…) : le médecin correspondant. Ce médecin correspondant doit indiquer sur la feuille de soins les nom et prénom de votre médecin traitant. Il informera celui-ci de votre état de santé et lui transmettra - avec votre accord - les résultats d'examens complémentaires, les comptes rendus opératoires... Il pourra aussi renseigner votre service Mon espace santé si vous l’avez ouvert.

Vous serez remboursé normalement, selon les tarifs habituels en vigueur, c'est-à-dire à 70 % du tarif de base, moins 2 euro au titre de la participation forfaitaire.

Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement.

Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Celui-ci cochera alors la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter : vous ne pouvez pas désigner un médecin remplaçant comme médecin traitant.

Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Urgence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter :

• une situation est considérée comme urgente si elle était non prévue plus de huit heures auparavant ; elle doit concerner une affection (ou la suspicion d'une affection) mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme, nécessitant la mobilisation rapide du médecin ;
• les soins ou traitements consécutifs à une urgence sont considérés comme étant dans le parcours de soins coordonnés dès lors que votre médecin traitant en est tenu informé.

Vous pouvez consulter les spécialistes suivants sans passer par votre médecin traitant :

• un gynécologue, pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse ;
• un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome ;
• un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans ;
• un stomatologue, pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale).

Ce médecin spécialiste cochera alors la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement (sous réserve toutefois que vous ayez bien déclaré un médecin traitant).

À noter : vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste, sans passer par votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement (les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés).

Un enfant de moins de 16 ans qui n’a pas déclaré de médecin traitant sera remboursé normalement. Il est toutefois plus sécurisant qu’un praticien identifié veille sur sa santé et le bon déroulement de sa croissance.

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez directement un médecin spécialiste, sans passer par votre médecin traitant, dans les situations suivantes :

• si vous êtes atteint d'une affection de longue durée (ALD) exonérante, vous pouvez consulter directement les spécialistes mentionnés sur votre protocole de soins sans passer par votre médecin traitant ;
• si un médecin spécialiste vous suit dans le cadre d'une maladie chronique ;
• dans le cadre d'une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant.

Vous serez remboursé normalement.

Il existe d’autres exceptions au parcours de soins coordonnés. Dans les situations suivantes, vous ne supportez pas la majoration du ticket modérateur, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas :

• les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
• l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
• les soins lors d'une hospitalisation ;
• les soins palliatifs ;
• les expertises ;
• les soins à l'étranger ;
• les actes anatomo-pathologistes, c'est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou ponction pour leur étude.

Et pour les spécialités suivantes :

• chirurgiens-dentistes ;
• sages-femmes ;
• auxiliaires médicaux ;
• laboratoires ;
• biologistes ;
• pharmaciens ;
• transporteurs sanitaires ;
• fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).

Vous êtes libre de déclarer ou non un médecin traitant, donc d'intégrer ou non le parcours de soins coordonnés. Cependant, si vous ne respectez pas ce parcours, vous serez moins bien remboursé. Les remboursements hors parcours de soins coordonnés sont en effet moins bien pris en charge.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, au tarif de 26,50 euros : si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, l'Assurance Maladie ne vous rembourse que 30 % du tarif de la consultation, moins 2 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 5,95 euros (contre 16,55 euros sinon).

Si vous consultez un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, sauf si vous consultez des spécialistes en accès direct. C’est-à-dire si vous consultez un gynécologue, un stomatologue, un psychiatre ou un ophtalmologue dans certaines situations (voir notre paragraphe ci-dessus). Ces exceptions mises à part, vous serez donc également moins bien remboursé par l’Assurance Maladie si vous consultez un autre médecin sans passer par votre médecin traitant.

Attention : les sommes prises en charge à tort lors de la transaction en tiers payant seront récupérées par l’Assurance Maladie (elles seront déduites d’un remboursement ultérieur).