Le rôle du médecin traitant et le parcours de soins coordonnés

Quel est son rôle de votre médecin traitant ? Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés et comment le respecter ? Dans quels cas êtes-vous hors parcours de soins et donc moins bien remboursé ?

L'essentiel

Infographie expliquant les principales raisons pour choisir un médecin traitant (cf. description détaillée ci-après)

L'essentiel : pourquoi choisir un médecin traitant ?

Le médecin traitant offre un meilleur suivi médical car il est votre premier interlocuteur pour votre santé. Il vous propose des soins adaptés et vous oriente vers un spécialiste en cas de besoin.

De plus, vos soins sont mieux remboursés. Dans le cas d’un généraliste conventionné de secteur 1 depuis le 1er mai 2017 dont le coût de la consultation s’élève à 25 euros et s’il s’agit de votre médecin traitant, la consultation est remboursée par l’Assurance Maladie à 70 %, soit 16,50 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire. S’il s’agit de n’importe quel médecin, la consultation est remboursée par l’Assurance Maladie à 30 %, soit 6,50 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire.

Pourquoi choisir un médecin traitant ?

Votre médecin traitant est celui qui :

  • vous soigne régulièrement. C’est lui que vous consultez en premier pour un avis sur votre santé, qui s'assure que votre suivi médical est optimal ;
  • vous oriente dans le parcours de soins coordonnés. Il est votre interlocuteur privilégié, il vous informe et vous met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé (autres médecins spécialistes, médecins hospitaliers…) ;
  • connaît et gère votre dossier médical. Il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé. Il tient à jour votre dossier médical (résultats d'examens, diagnostics, traitements...). Si vous avez ouvert votre service Mon espace santé, il peut accéder à l’ensemble des données qui y sont intégrées par les professionnels de santé ;
  • assure une prévention personnalisée : suivi de la vaccination, examens de dépistage organisés (ex : dépistage du cancer colorectal), aide à l'arrêt du tabac, conseils santé en fonction de votre style de vie, de votre âge ou de vos antécédents familiaux, conseils en nutrition...
  • établit le protocole de soins que vous suivrez si vous êtes atteint d'une affection de longue durée. Il le construit en concertation avec les autres médecins qui suivent votre maladie afin que vous soyez bien informé sur les actes et les prestations qui vous sont nécessaires. Ceux-ci seront pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.

Consulter votre médecin traitant vous apporte un double avantage :

  • vous êtes mieux soigné, grâce à un suivi adapté à votre état de santé par un médecin qui vous connaît bien ;
  • vous êtes mieux remboursé si vous le consultez en priorité avant de vous adresser à un autre professionnel de santé.

L’effet sur vos remboursements

Les cas où vous êtes remboursé normalement

Si vous désignez un médecin traitant et respectez le parcours de soins coordonnés, vous serez mieux remboursé. Toutefois, dans certaines situations, vous êtes remboursés normalement même en dehors du parcours de soins.

En déclarant votre médecin traitant et en le consultant en premier, vous êtes remboursé normalement.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, au tarif de 25 euros : s'il s'agit de votre médecin traitant déclaré, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 16,50 euros (contre seulement 6,50 euros sinon).

Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin, généraliste ou spécialiste (rhumatologue, cardiologue, dermatologue…) : le médecin correspondant. Ce médecin correspondant doit indiquer sur la feuille de soins les nom et prénom de votre médecin traitant. Il informera celui-ci de votre état de santé et lui transmettra - avec votre accord - les résultats d'examens complémentaires, les comptes rendus opératoires... Il pourra aussi renseigner votre service Mon espace santé si vous l’avez ouvert.

Vous serez remboursé normalement, selon les tarifs habituels en vigueur, c'est-à-dire à 70 % du tarif de base, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire.

Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement.

Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Celui-ci cochera alors la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter : vous ne pouvez pas désigner un médecin remplaçant comme médecin traitant.

Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Urgence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter :

  • une situation est considérée comme urgente si elle était non prévue plus de huit heures auparavant ; elle doit concerner une affection (ou la suspicion d'une affection) mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme, nécessitant la mobilisation rapide du médecin ;
  • les soins ou traitements consécutifs à une urgence sont considérés comme étant dans le parcours de soins coordonnés dès lors que votre médecin traitant en est tenu informé.

Vous pouvez consulter les spécialistes suivants sans passer par votre médecin traitant :

  • un gynécologue, pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse ;
  • un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome ;
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans ;
  • un , pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale).

Ce médecin spécialiste cochera alors la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement (sous réserve toutefois que vous ayez bien déclaré un médecin traitant).

À noter : vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste, sans passer par votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement (les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés).

Un enfant de moins de 16 ans qui n’a pas déclaré de médecin traitant sera remboursé normalement. Il est toutefois plus sécurisant qu’un praticien identifié veille sur sa santé et le bon déroulement de sa croissance.

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez directement un médecin spécialiste, sans passer par votre médecin traitant, dans les situations suivantes :

  • si vous êtes atteint d'une affection de longue durée (ALD) exonérante, vous pouvez consulter directement les spécialistes mentionnés sur votre protocole de soins sans passer par votre médecin traitant ;
  • si un médecin spécialiste vous suit dans le cadre d'une maladie chronique ;
  • dans le cadre d'une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant.

Vous serez remboursé normalement.

Il existe d’autres exceptions au parcours de soins coordonnés. Dans les situations suivantes, vous ne supportez pas la majoration du ticket modérateur, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas :

  • les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
  • l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • les soins lors d'une hospitalisation ;
  • les soins palliatifs ;
  • les expertises ;
  • les soins à l'étranger ;
  • les actes anatomo-pathologistes, c'est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou pour leur étude.

Et pour les spécialités suivantes :

  • chirurgiens-dentistes ;
  • sages-femmes ;
  • auxiliaires médicaux ;
  • laboratoires ;
  • biologistes ;
  • pharmaciens ;
  • transporteurs sanitaires ;
  • fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).

Les cas où vous êtes moins bien remboursé

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé dans les situations suivantes.

Vous êtes libre de déclarer ou non un médecin traitant, donc d'intégrer ou non le parcours de soins coordonnés. Cependant, si vous ne respectez pas ce parcours, vous serez moins bien remboursé. Les remboursements hors parcours de soins coordonnés sont en effet moins bien pris en charge.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, au tarif de 25 euros : si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, l'Assurance Maladie ne vous rembourse que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 6,50 euros (contre 16,50 euros sinon).

Si vous consultez un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, sauf si vous consultez des spécialistes en accès direct. C’est-à-dire si vous consultez un gynécologue, un , un psychiatre ou un ophtalmologue dans certaines situations (voir notre paragraphe ci-dessus). Ces exceptions mises à part, vous serez donc également moins bien remboursé par l’Assurance Maladie si vous consultez un autre médecin sans passer par votre médecin traitant.

Attention : les sommes prises en charge à tort lors de la transaction en tiers payant seront récupérées par l’Assurance Maladie (elles seront déduites d’un remboursement ultérieur).

Consultation d’un spécialiste en accès direct sans médecin traitant

Sans médecin traitant déclaré, vous serez moins bien remboursé même si vous consultez des spécialistes en accès direct. Il est en effet important que vous preniez le temps de choisir un médecin traitant pour assurer le suivi de votre santé. L’occasion d’un bilan ? D’un point sur la prévention ? Sur votre hygiène de vie ?

Pour savoir comment choisir, désigner ou changer votre médecin traitant, consulter l'article « Choisir et déclarer votre médecin traitant ».

 

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