Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés

13 novembre 2019
Comment choisir et déclarer votre médecin traitant ? Quel est son rôle ? Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés et comment le respecter ? Dans quels cas êtes-vous hors parcours de soins et donc moins bien remboursé ? Comment faire si on ne trouve pas de médecin traitant ?

L’essentiel

Infographie expliquant les principales raisons pour choisir un médecin traitant (cf. description détaillée ci-après)

L'essentiel : pourquoi choisir un médecin traitant ?

Le médecin traitant offre un meilleur suivi médical car il est votre premier interlocuteur pour votre santé. Il vous propose des soins adaptés et vous oriente vers un spécialiste en cas de besoin.

De plus, vos soins sont mieux remboursés. Dans le cas d’un généraliste conventionné de secteur 1 depuis le 1er mai 2017 dont le coût de la consultation s’élève à 25 euros et s’il s’agit de votre médecin traitant, la consultation est remboursée par l’Assurance Maladie à 70 %, soit 16,50 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire. S’il s’agit de n’importe quel médecin, la consultation est remboursée par l’Assurance Maladie à 30 %, soit 6,50 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire.

Pourquoi choisir un médecin traitant ?

Votre médecin traitant est celui qui :

  • vous soigne régulièrement. C’est lui que vous consultez en premier pour un avis sur votre santé, qui s'assure que votre suivi médical est optimal ;
  • vous oriente dans le parcours de soins coordonnés. Il est votre interlocuteur privilégié, il vous informe et vous met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé (autres médecins spécialistes, médecins hospitaliers…) ;
  • connaît et gère votre dossier médical. Il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé. Il tient à jour votre dossier médical (résultats d'examens, diagnostics, traitements...). Si vous avez ouvert votre Dossier Médical Partagé (ex Dossier Médical Personnel), il peut accéder à l’ensemble des données qui y sont intégrées par les professionnels de santé ;
  • assure une prévention personnalisée : suivi de la vaccination, examens de dépistage organisés (ex : dépistage du cancer colorectal), aide à l'arrêt du tabac, conseils santé en fonction de votre style de vie, de votre âge ou de vos antécédents familiaux, conseils en nutrition...
  • établit le protocole de soins que vous suivrez si vous êtes atteint d'une affection de longue durée. Il le construit en concertation avec les autres médecins qui suivent votre maladie afin que vous soyez bien informé sur les actes et les prestations qui vous sont nécessaires. Ceux-ci seront pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.

Consulter votre médecin traitant vous apporte un double avantage :

  • vous êtes mieux soigné, grâce à un suivi adapté à votre état de santé par un médecin qui vous connaît bien ;
  • vous êtes mieux remboursé si vous le consultez en priorité avant de vous adresser à un autre professionnel de santé.

L’effet sur vos remboursements

Les cas où vous êtes remboursé normalement

Si vous désignez un médecin traitant et respectez le parcours de soins coordonnés, vous serez mieux remboursé. Toutefois, dans certaines situations, vous êtes remboursés normalement même en dehors du parcours de soins.

En déclarant votre médecin traitant et en le consultant en premier, vous êtes remboursé normalement.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, au tarif de 25 euros : s'il s'agit de votre médecin traitant déclaré, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 16,50 euros (contre seulement 6,50 euros sinon).

Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin, généraliste ou spécialiste (rhumatologue, cardiologue, dermatologue…) : le médecin correspondant. Ce médecin correspondant doit indiquer sur la feuille de soins les nom et prénom de votre médecin traitant. Il informera celui-ci de votre état de santé et lui transmettra - avec votre accord - les résultats d'examens complémentaires, les comptes rendus opératoires... Il pourra aussi renseigner votre Dossier Médical Partagé (DMP) si vous l’avez ouvert.

Vous serez remboursé normalement, selon les tarifs habituels en vigueur, c'est-à-dire à 70 % du tarif de base, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire.

Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement.

Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Celui-ci cochera alors la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter : vous ne pouvez pas désigner un médecin remplaçant comme médecin traitant.

Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Urgence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter :

  • une situation est considérée comme urgente si elle était non prévue plus de huit heures auparavant ; elle doit concerner une affection (ou la suspicion d'une affection) mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme, nécessitant la mobilisation rapide du médecin ;
  • les soins ou traitements consécutifs à une urgence sont considérés comme étant dans le parcours de soins coordonnés dès lors que votre médecin traitant en est tenu informé.

Vous pouvez consulter les spécialistes suivants sans passer par votre médecin traitant :

  • un gynécologue, pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse ;
  • un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome ;
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans ;
  • un , pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale).

Ce médecin spécialiste cochera alors la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement (sous réserve toutefois que vous ayez bien déclaré un médecin traitant).

À noter : vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste, sans passer par votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement (les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés).

Un enfant de moins de 16 ans qui n’a pas déclaré de médecin traitant sera remboursé normalement. Il est toutefois plus sécurisant qu’un praticien identifié veille sur sa santé et le bon déroulement de sa croissance.

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez directement un médecin spécialiste, sans passer par votre médecin traitant, dans les situations suivantes :

  • si vous êtes atteint d'une affection de longue durée (ALD) exonérante, vous pouvez consulter directement les spécialistes mentionnées votre protocole de soins sans passer par votre médecin traitant ;
  • si un médecin spécialiste vous suit dans le cadre d'une maladie chronique ;
  • dans le cadre d'une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant.

Vous serez remboursé normalement.

Il existe d’autres exceptions au parcours de soins coordonnés. Dans les situations suivantes, vous ne supportez pas la majoration du ticket modérateur, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas :

  • les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
  • l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • les soins lors d'une hospitalisation ;
  • les soins palliatifs ;
  • les expertises ;
  • les soins à l'étranger ;
  • les actes anatomo-pathologistes, c'est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou pour leur étude.

Et pour les spécialités suivantes :

  • chirurgiens-dentistes ;
  • sages-femmes ;
  • auxiliaires médicaux ;
  • laboratoires ;
  • biologistes ;
  • pharmaciens ;
  • transporteurs sanitaires ;
  • fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).

Les cas où vous êtes moins bien remboursé

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé dans les situations suivantes.

Vous êtes libre de déclarer ou non un médecin traitant, donc d'intégrer ou non le parcours de soins coordonnés. Cependant, si vous ne respectez pas ce parcours, vous serez moins bien remboursé. Les remboursements hors parcours de soins coordonnés sont en effet moins bien pris en charge.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, au tarif de 25 euros : si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, l'Assurance Maladie ne vous rembourse que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 6,50 euros (contre 16,50 euros sinon).

Si vous consultez un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, sauf si vous consultez des spécialistes en accès direct. Ces exceptions mises à part, vous serez donc également moins bien remboursé par l’Assurance Maladie si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant.

Attention : les sommes prises en charge à tort lors de la transaction en tiers payant seront récupérées par l’Assurance Maladie (elles seront déduites d’un remboursement ultérieur).

Consultation d’un spécialiste en accès direct sans médecin traitant

Sans médecin traitant déclaré, vous serez moins bien remboursé même si vous consultez des spécialistes en accès direct. Il est en effet important que vous preniez le temps de choisir un médecin traitant pour assurer le suivi de votre santé. L’occasion d’un bilan ? D’un point sur la prévention ? Sur votre hygiène de vie ?

Choisir et déclarer votre médecin traitant

Il est recommandé aux personnes de 16 ans et plus de déclarer un médecin traitant pour bénéficier du plus haut niveau de remboursement. La déclaration peut se faire en ligne directement avec le praticien que vous aurez désigné comme médecin traitant.

Qui doit choisir un médecin traitant ?

Que vous soyez vous-même assuré ou dépendiez de la sécurité sociale de vos parents, vous devez avoir un médecin traitant.

L’un au moins des deux parents ou le titulaire de l’autorité parentale choisit le médecin traitant et le déclare à la caisse primaire d’assurance maladie de l’enfant. Les mineurs de 16 et 17 ans peuvent choisir eux-mêmes leur médecin traitant, mais ils doivent avoir l'accord de l'un des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale, qui devra également signer la déclaration du médecin traitant.

Un seul médecin traitant peut être désigné, même si l’enfant a deux lieux de résidence.

À noter : depuis 2017, la désignation d’un médecin traitant a été étendue aux enfants de moins de 16 ans. Un enfant de moins de 16 ans qui n’a pas déclaré de médecin traitant ne sera toutefois pas moins bien remboursé.

Comme les autres assurés, vous devez avoir désigné un médecin traitant. Il peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste de la maladie. C'est lui qui établira votre protocole de soins.

Vous pouvez consulter directement les médecins pour les spécialités qui y sont mentionnées sans passer par votre médecin traitant.

Personnes non concernées par le choix d’un médecin traitant

Vous n'êtes pas concerné par la déclaration du médecin traitant ni par le parcours de soins coordonnés si vous êtes :

  • étranger de passage sur le territoire français ;
  • affilié à une caisse de sécurité sociale d’une collectivité d'outre-mer (COM) ;
  • bénéficiaire de l'aide médicale de l'État.

Comment choisir un médecin traitant ?

Le choix est libre et individuel. Chaque assuré de plus de 16 ans doit avoir son propre médecin traitant.

Vous avez le libre choix de votre médecin traitant. Tout médecin vous donnant son accord préalable peut remplir ce rôle.

Le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou spécialiste, qu'il soit conventionné secteur 1, secteur 2 avec des honoraires libres ou adhérent à l'option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) et pratiquant des dépassements modérés. Il peut être votre médecin de famille ou un autre médecin. Il peut exercer seul, au sein d'un cabinet, dans un centre de santé ou encore à l'hôpital. Il n'y a pas de contraintes géographiques.

À vous de choisir le médecin qui vous connaît et vous convient le mieux.

Si vivez en maison de retraite, vous pouvez choisir le médecin traitant qui est attaché à votre établissement, mais vous pourrez aussi choisir un autre médecin.

Si vous êtes étudiant, vous pouvez choisir votre médecin traitant dans la ville où résident vos parents ou bien dans la ville où vous faites vos études.

Les membres d’une famille peuvent avoir le même médecin traitant ou des médecins traitants différents ; dans tous les cas, chacun devra déclarer son médecin de façon individuelle. Il n’y a pas de déclaration collective.

Même dans le cas de médecins exerçant dans un cabinet de groupe, Vous devez désigner un médecin précis en tant que médecin traitant.

Toutefois, en cas d'absence de ce médecin désigné, vous pouvez consulter ses confrères membres du cabinet de groupe sans pénalisation sur le montant de vos remboursements. Ces confrères ont la possibilité de facturer en tant que remplaçant, en indiquant « médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins.

Votre médecin a le droit de refuser ce rôle. Vous pouvez alors changer de médecin et en choisir un autre.

Si vous ne parvenez pas à trouver de médecin traitant, vous pouvez vous rapprocher du médiateur de votre caisse primaire d'assurance maladie. Il vous apportera des conseils personnalisés, adaptés aux possibilités locales (1). Un questionnaire vous aidera à lui présenter votre cas.

(1) Parmi les ressources locales, des organisations coordonnées territoriales peuvent répondre à vos besoins de soins, notamment par le recours à la téléconsultation.

Vous pouvez changer de médecin traitant, sans condition à remplir et sans avoir besoin de vous justifier. Vous n'êtes pas non plus tenu d'en informer votre précédent médecin traitant.

Vous devez simplement faire une nouvelle déclaration auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie pour effectuer le changement de médecin traitant.

Comment déclarer son médecin traitant ?

Vous devez déclarer un médecin traitant à votre caisse primaire d'assurance maladie si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • vous n’avez pas encore de médecin traitant ;
  • vous en changez ;
  • votre médecin traitant cesse son activité, change d'activité ou déménage.

Deux possibilités s’offrent à vous pour déclarer votre médecin traitant.

Cette déclaration peut être effectuée en ligne par le médecin que vous avez choisi, avec votre accord.

En pratique, lors d'une consultation à son cabinet et sur présentation de votre carte Vitale, le médecin télétransmet directement la déclaration à votre caisse primaire d’assurance maladie.

C'est simple et rapide : pas de formulaire à remplir, pas de courrier à envoyer, votre déclaration est enregistrée immédiatement.

La déclaration de choix du médecin traitant peut également être faite au moyen du formulaire S3704 Déclaration de choix du médecin traitant (PDF) :

  • remplissez et signez ce formulaire de choix de médecin traitant et demandez au médecin que vous avez choisi comme médecin traitant de le signer aussi ;
  • puis remettez-le à votre caisse primaire d'assurance maladie ou adressez-le par courrier sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur.

Services en Ligne: 
Annuaire santé
L'annuaire des professionnels de santé et des établissements de soins pour trouver les adresses, les horaires de consultation, les actes pratiqués et les tarifs moyens.
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