L'accord préalable

02 janvier 2021
La prise en charge de certains actes et traitements médicaux nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l'Assurance Maladie. Des dispositions particulières s'appliquent pour les actes de masso-kinésithérapie et certains médicaments hypolipémiants.

Accord préalable : mode d'emploi

L’accord préalable de l’Assurance Maladie est requis pour certains actes et traitements :

  • les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) ;
  • les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ;
  • certains examens et analyses de laboratoire ;
  • certains médicaments hypocholestérolémiants ;
  • certains appareillages médicaux ;
  • les transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

La demande d'accord préalable

En pratique, c'est votre médecin ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous informera de la nécessité d'effectuer une demande d'accord préalable.

Dans cette situation, il remplit un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet.

Complétez le formulaire et adressez-le au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie à l'attention, selon le cas, de « M. le médecin conseil » ou de « M. le dentiste conseil ».

À noter : vous devez joindre obligatoirement la prescription médicale ou sa copie lorsqu'il s'agit d'actes ou de traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux.

Un délai de réponse de 15 jours

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable pour se prononcer.

L'absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation.

Les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier avec indication des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

En cas d’urgence

Lorsqu'il y a urgence manifeste, le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte. Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

Accord préalable et actes de masso-kinésithérapie

Pour quatorze situations nécessitant une rééducation (parmi les sept types de rééducation ci-dessous), des référentiels validés par la Haute Autorité de santé (HAS) déterminent désormais un seuil de séances de rééducation prises en charge par l'Assurance Maladie au-delà duquel une demande d'accord préalable est nécessaire pour poursuivre le traitement.

Situations de rééducation du rachis couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé
Situation couverte Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Cervicalgie commune De 1 à 15 À partir de la 16e*
Traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (« coup du lapin ») De 1 à 10 À partir de la 11e
Lombalgie commune De 1 à 15 À partir de la 16e*

* à partir de la 31e séance, si 30 séances pour ce type de situation de rééducation ont été prises en charge dans les 12 mois précédents.

Situations de rééducation de l'épaule couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé
Situation couverte Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs De 1 à 50 À partir de la 51e
Fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus De 1 à 30 À partir de la 31e
Tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée De 1 à 25 À partir de la 26e

Situations de rééducation du coude couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé
Situation couverte Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Après fracture avec ou sans , opérée ou non, du coude chez l'adulte De 1 à 30 À partir de la 31e

Situations de rééducation du poignet couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé
Situation couverte Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Libération du nerf médian au canal carpien - Dès la 1re
Fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras De 1 à 25 À partir de la 26e

Situations de rééducation de la hanche couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé
Situation couverte Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Arthroplastie par prothèse totale De 1 à 15 À partir de la 16e

Situations de rééducation du genou couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé
Situation couverte Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Arthroplastie par prothèse totale ou partielle De 1 à 25 À partir de la 26e
Reconstruction du ligament croisé De 1 à 40 À partir de la 41e
Méniscectomie isolée par De 1 à 15 À partir de la 16e

Situations de rééducation de la cheville couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé
Situation couverte Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Entorse externe récente De 1 à 10 À partir de la 11e

Une concertation entre votre masseur-kinésithérapeute et votre médecin

Si votre état de santé le nécessite, il est possible d'étendre le nombre de séances prises en charge par l'Assurance Maladie.

Quelques séances avant d'atteindre le seuil de séances déterminé par le référentiel, votre masseur-kinésithérapeute effectue un bilan.

Après concertation avec votre médecin, s'il estime qu'une prolongation de la rééducation est nécessaire au-delà du seuil et doit être prise en charge, il fera une demande d'accord préalable auprès du service médical à l'aide d'un imprimé spécifique, en joignant la prescription (ou sa copie) et l'argumentaire médical qu'il aura établi pour motiver cette demande, auprès du médecin conseil de l'Assurance maladie.

Une non réponse sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement.

En cas de refus du médecin conseil, il vous sera notifié par courrier avec indication des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision. Votre masseur-kinésithérapeute en sera également informé.

Accord préalable sur les hypolipémiants

À compter du 15 décembre 2020, la prise en charge de certains médicaments hypolipémiants sont soumis à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie qui vérifie le respect des conditions de prise en charge.

Cette demande d’accord préalable concerne 2 médicaments de 3e intention, prescrits dans l’hypercholestérolémie et les dyslipidémies mixtes et destinés à traiter l’excès de cholestérol dans le sang :

C'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie (le service du médecin-conseil). Vous n'avez rien à envoyer à votre caisse.

Deux situations peuvent se présenter :

  • Soit votre médecin établit la demande d'accord préalable en ligne depuis son cabinet médical via le téléservice Internet mis à sa disposition par l’Assurance Maladie. Il vous informera de la réponse apportée et établira la prescription en conséquence.
  • Soit votre médecin complète le formulaire papier de demande d'accord préalable qu'il adressera lui-même au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie, à l'exception du volet 3 du formulaire qu'il vous remet.

Différentes situations peuvent se présenter

Si la demande est faite en ligne

  • En cas de respect de toutes les conditions requises, l’accord est délivré immédiatement et le médecin vous imprimera une prescription mentionnant cet accord.
  • En cas de constat de non-respect des conditions de remboursement du médicament, la demande est immédiatement transmise au service médical pour avis sur la prise en charge. Sur le moment, votre médecin peut alors décider, en accord avec vous, de :
    • Maintenir sa prescription : dans ce cas, il est tenu d'indiquer la mention « Non remboursable » sur sa prescription.
    • Vous prescrire d’autres médicaments tout aussi efficaces.

Si la demande est faite sur papier

Le médecin vous a remis le volet 3 du formulaire. Conservez ce volet qui vaudra prescription en cas d'accord de prise en charge et sera à présenter au pharmacien avec l’attestation de prise en charge envoyée par l’Assurance Maladie.

La prescription remise après accord du téléservice, ainsi que le volet 3 des imprimés papier « demande d'accord préalable » (DAP), valent prescription de médicament d’exception donc vous n’avez pas besoin d’une autre ordonnance pour vous faire délivrer le médicament.

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable dûment complétée pour se prononcer. L'absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut accord.

Dans tous les cas, vous serez informé de la décision applicable à la prise en charge de votre prescription :

  • en cas d’accord, l’accord est mentionné soit sur la prescription imprimée par votre médecin (quand la demande est faite en ligne) ;
  • soit sur l’attestation de prise en charge envoyée par l’Assurance Maladie (quand la demande est faite sur papier).

En cas de refus, vous recevrez une notification de refus motivée de la part de votre caisse, avec l’indication des délais et des voies de recours pour contester la décision si vous le souhaitez.

Votre médecin sera également informé de la décision soit par courrier soit directement dans le téléservice.

Le pharmacien est tenu d’agir conformément à l’avis du service médical.

Ainsi, pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter soit la prescription mentionnant l’accord (quand la demande est faite en ligne) soit le volet 3 du formulaire accompagné de l’attestation de prise en charge envoyée par l’Assurance Maladie.