L'accord préalable

20 avril 2017
La prise en charge de certains actes et traitements médicaux nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l'Assurance Maladie. Des dispositions particulières s'appliquent pour les actes de masso-kinésithérapie et certains médicaments hypocholestérolémiants.

Accord préalable : mode d'emploi

L’accord préalable de l’Assurance Maladie est requis pour certains actes et traitements :

  • les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) ;
  • les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ;
  • certains examens et analyses de laboratoire ;
  • certains médicaments hypocholestérolémiants ;
  • certains appareillages médicaux ;
  • les transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

La demande d'accord préalable

En pratique, c'est votre médecin ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous informera de la nécessité d'effectuer une demande d'accord préalable.

Dans cette situation, il remplit un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet.

Complétez le formulaire et adressez-le au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie à l'attention, selon le cas, de « M. le médecin conseil » ou de « M. le dentiste conseil ».

À noter : vous devez joindre obligatoirement la prescription médicale ou sa copie lorsqu'il s'agit d'actes ou de traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux.

Un délai de réponse de 15 jours

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable pour se prononcer.

L'absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation.

Les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier avec indication des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

En cas d’urgence

Lorsqu'il y a urgence manifeste, le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte. Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

Accord préalable et actes de masso-kinésithérapie

Pour quatorze situations nécessitant une rééducation, des référentiels validés par la Haute Autorité de santé (HAS) déterminent désormais un seuil de séances de rééducation prises en charge par l'Assurance Maladie au-delà duquel une demande d'accord préalable est nécessaire pour poursuivre le traitement.

Situations de rééducation couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé

Situation de rééducation Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Rachis :    
Cervicalgie commune De 1 à 15 À partir de la 16e*
Traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (« coup du lapin ») De 1 à 10 À partir de la 11e
Lombalgie commune De 1 à 15 À partir de la 16e*
Épaule :    
Chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs De 1 à 50 À partir de la 51e
Fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus De 1 à 30 À partir de la 31e
Tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée De 1 à 25 À partir de la 26e
Coude :    
Après fracture avec ou sans , opérée ou non, du coude chez l'adulte De 1 à 30 À partir de la 31e
Poignet :    
Libération du nerf médian au canal carpien -- Dès la 1re
Fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras De 1 à 25 À partir de la 26e
Hanche :    
Arthroplastie par prothèse totale De 1 à 15 À partir de la 16e
Genou :    
Arthroplastie par prothèse totale ou partielle De 1 à 25 À partir de la 26e
Reconstruction du ligament croisé De 1 à 40 À partir de la 41e
Méniscectomie isolée par De 1 à 15 À partir de la 16e
Cheville :    
Entorse externe récente De 1 à 10 À partir de la 11e

* à partir de la 31e séance, si 30 séances pour ce type de situation de rééducation ont été prises en charge dans les 12 mois précédents.

Une concertation entre votre masseur-kinésithérapeute et votre médecin

Si votre état de santé le nécessite, il est possible d'étendre le nombre de séances prises en charge par l'Assurance Maladie.

Quelques séances avant d'atteindre le seuil de séances déterminé par le référentiel, votre masseur-kinésithérapeute effectue un bilan.

Après concertation avec votre médecin, s'il estime qu'une prolongation de la rééducation est nécessaire au-delà du seuil et doit être prise en charge, il fera une demande d'accord préalable auprès du service médical à l'aide d'un imprimé spécifique, en joignant la prescription (ou sa copie) et l'argumentaire médical qu'il aura établi pour motiver cette demande, auprès du médecin conseil de l'Assurance maladie.

Une non réponse sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement.

En cas de refus du médecin conseil, il vous sera notifié par courrier avec indication des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision. Votre masseur-kinésithérapeute en sera également informé.

Accord préalable et hypocholestérolémiants

Dans le cadre d'actions visant à promouvoir le bon usage du médicament, la prise en charge de certains médicaments hypocholestérolémiants est désormais soumise à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie qui vérifiera le respect des recommandations en vigueur.

Parmi l'ensemble des hypolipémiants destinés à traiter l'excès de cholestérol dans le sang, seuls trois médicaments sont soumis à l'accord préalable de l'Assurance Maladie pour bénéficier d'un remboursement :

  • la rosuvastatine (CRESTOR®) ;
  • l'ézétimibe seul (EZETROL®)  ;
  • l'ézétimibe en association fixe avec la simvastatine (INEGY®).

C'est le médecin qui fait la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie. Vous n'avez rien à envoyer à votre caisse.

Deux situations peuvent se présenter :

  • Soit votre médecin établit la demande d'accord préalable en ligne, depuis son cabinet. Il vous informera de la réponse apportée quant à la prise en charge de votre traitement et il établira la prescription en conséquence.
  • Soit il complète le formulaire papier de demande d'accord préalable qu'il adressera lui-même au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie, à l'exception du volet 3 du formulaire qu'il vous remet.
    Conservez ce volet qui vaudra prescription en cas d'accord de prise en charge après expiration d'un délai de 15 jours. Vous le présenterez au pharmacien pour obtenir la délivrance du médicament.

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable dûment complétée pour se prononcer.

L'absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation.

Les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier, avec indication des délais et des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Votre médecin en sera également informé.

À noter : en cas de refus de prise en charge du médicament, votre médecin peut décider, en accord avec vous, de :

  • Maintenir sa prescription et renouveler votre traitement. Dans ce cas, il est tenu d'indiquer la mention « Non remboursable » sur sa prescription. Vous ne serez pas remboursé par l'Assurance Maladie.
  • Vous prescrire une alternative thérapeutique tout aussi efficace et qui sera prise en charge par l'Assurance Maladie.