Complémentaire santé solidaire : vous n'avez rien à payer dans la plupart des cas

27 janvier 2021

Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS ont été remplacées par la Complémentaire santé solidaire. C’est une aide pour vos dépenses de santé. Avec la Complémentaire santé solidaire, vous n’avez rien à payer dans la plupart des cas et rien à remplir ni à envoyer à votre caisse d’assurance maladie.

Les principes de la Complémentaire santé solidaire

Avec la Complémentaire santé solidaire, les dépenses de santé sont prises en charge par les organismes d’assurance maladie et l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire que vous avez choisi.

Avec la Complémentaire santé solidaire, vous avez des tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des autres professionnels de santé.

Ainsi, vous ne payez pas :

  • vos consultations chez le médecin, chez le dentiste, chez le masseur-kinésithérapeute, chez l’infirmier ou à l’hôpital ;
  • vos médicaments en pharmacie ;
  • vos dispositifs médicaux, comme les pansements, les lecteurs de glycémie ou les fauteuils roulants ;
  • les transports sanitaires, les analyses médicales, les examens de radiologie ;
  • vos lunettes dans la plupart des cas (verres et monture), vos prothèses dentaires (couronnes et appareils dentaires) et vos aides auditives ;
  • les soins d’orthopédie dento-faciale (ODF).

Il vous suffit de présenter votre carte Vitale à jour au médecin, au pharmacien, au laboratoire d'analyses médicales, à l'hôpital, ou à tout autre professionnel de santé. En cas d’impossibilité de lecture de votre carte ou si celle-ci n’est pas à jour, vous pouvez présenter au professionnel de santé votre attestation de droit à la Complémentaire santé solidaire.

 

À noter

Vous devrez quand même payer un dépassement d’honoraire si vous avez des demandes particulières, comme des consultations hors des heures habituelles ou des visites à domicile non justifiées.

Les conditions pour ne pas payer

Pour ne pas payer, vous devez :

  • respecter le parcours de soins coordonnés ;
  • vous adresser à des professionnels de santé conventionnés ;
  • présenter votre carte Vitale à jour (en cas d’impossibilité de lecture de votre carte ou si celle-ci n’est pas à jour, vous pouvez présenter votre attestation de droit à la Complémentaire santé solidaire).

Respecter le parcours de soins coordonnés

Vous devez choisir un médecin traitant et le déclarer à votre caisse d’assurance maladie. Pour ne pas payer chez les autres médecins, par exemple chez le cardiologue, vous devrez avoir une prescription de votre médecin traitant.

Choisir des professionnels de santé conventionnés

Un professionnel de santé conventionné est un professionnel de santé qui a signé une convention avec l’Assurance Maladie. C’est aujourd’hui le cas de la grande majorité des médecins. N’hésitez pas à demander à un professionnel de santé s’il est conventionné avant de prendre rendez-vous.

À noter

Pour vous assurer qu’un médecin est conventionné, vous pouvez le rechercher dans l'annuaire santé d'ameli. Le site vous indique pour tous les médecins s’ils sont conventionnés ou non.

En pratique, chez les professionnels de santé

Vous n’avez aucune démarche à faire. Les dépenses de santé sont prises en charge par les organismes d’assurance maladie et l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire que vous avez choisi.

Grâce à votre carte Vitale, le professionnel de santé, le pharmacien, le laboratoire d'analyses médicales ou l'hôpital envoie directement sa demande de paiement à votre caisse d'assurance maladie. Dans la plupart des cas, vous n’avez donc pas de feuilles de soins à remplir et à envoyer à votre caisse d'assurance maladie.

Chez le médecin

Vous n’avez rien à payer chez le médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste.

À noter

Vous devrez quand même payer un dépassement d’honoraire si vous avez des demandes particulières, comme des consultations hors des heures habituelles ou des visites à domicile non justifiées.

Chez le dentiste

Vous n'avez rien à payer pour :

  • les examens de contrôle ;
  • les caries ;
  • les détartrages.

Pour les prothèses dentaires et l’orthopédie dento-faciale, vous n’avez rien à payer dans la limite des actes et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire.

Pour les soins d'orthopédie dento-faciale (ODF) :

  • votre dentiste doit établir une demande d'accord préalable accompagnée d'un devis avec la mention Complémentaire santé solidaire ;
  • vous devez adresser la demande et le devis au dentiste-conseil de votre caisse d'assurance maladie ;
  • dans les plus brefs délais, votre caisse d’assurance maladie (ou l'organisme complémentaire qui gère votre Complémentaire santé solidaire) vous informera du montant pris en charge.

En tant que bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, vous avez accès à un panier de soins spécifique dans le domaine dentaire. En revanche, si vous choisissez de bénéficier de prestations non couvertes par la Complémentaire santé solidaire, des frais sont susceptibles de rester à votre charge. Le devis établit par votre dentiste vous permet de savoir ce qu’il vous reste à payer.

En savoir plus sur la prise en charge des prothèses dentaires et des traitements orthodontiques sur le site complementaire-sante-solidaire.gouv.fr.

Pour plus d’information sur les remboursements de l'Assurance Maladie et le 100 % Santé, voir nots articles Soins et prothèses dentaires : vos remboursements, Soins dentaires : comprendre le 100 % Santé.

Chez l’infirmier, le kinésithérapeute, l’orthophoniste ou l’orthoptiste

Vous n’avez rien à payer pour les soins prescrits par un médecin, généraliste et spécialiste, s’ils sont remboursables par l'Assurance Maladie.

En cas de doute, n’hésitez pas à demander à votre médecin si les soins qu’il a prescrits sont bien remboursables.

Chez la sage-femme

Vous n'avez rien à payer chez une sage-femme.

À la pharmacie

Vous n'avez rien à payer pour :

  • les médicaments si vous avez une ordonnance d’un professionnel de santé et dans la limite du montant remboursable par l'Assurance Maladie ;
  • les dispositifs médicaux (pansements, lecteurs de glycémie, fauteuils roulants, etc.) que vous prescrit un professionnel de santé s’ils sont remboursables par l'Assurance Maladie, dans la limite des produits et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire.

En cas de doute, n’hésitez pas à demander à votre médecin si les soins qu’il a prescrits sont bien remboursables.

À noter

Pour l'achat des produits médicaux prescrits par un professionnel de santé comme les pansements ou les cannes, le pharmacien doit vous proposer au moins un article qui peut être pris en charge à 100 % par la Complémentaire santé solidaire.

Au laboratoire d'analyses médicales

Vous n'avez rien à payer pour les analyses et les examens de laboratoire, sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.

Chez l’opticien et chez l’audioprothésiste

Vous ne faites pas l’avance des frais et vous n’avez aucun reste à charge lorsque vous vous équipez de lunettes ou d’aides auditives dans les conditions prévues de la Complémentaire santé solidaire. Comme pour tout assuré, l’opticien ou l’audioprothésiste doit vous remettre un devis.

Pour la fourniture de lunettes : pour votre prise en charge, vous n’avez plus besoin de transmettre ce devis à l’organisme qui gère votre complémentaire santé solidaire.

Pour la fourniture d’aides auditives : vous devez adresser ce devis à l’organisme complémentaire qui gère votre Complémentaire santé solidaire. Son accord est nécessaire avant de commander l’équipement (1).

La Complémentaire santé solidaire et le 100% santé

Équipements d’optique

En tant que bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, vous avez accès aux mêmes montures et verres que ceux de l’offre 100 % santé. Vous bénéficiez des mêmes conditions de prise en charge.

Si vous renoncez à un équipement optique pris en charge par la Complémentaire santé solidaire et optez pour un équipement à prix libres, cet équipement sera presque exclusivement à votre charge. Le montant que vous aurez à payer sera mentionné sur le devis qui vous sera remis par l’opticien.

Aides auditives

La prise en charge des équipements au titre de la Complémentaire santé solidaire est spécifique :

  • pour les bénéficiaires âgés de 20 ans et plus, les audioprothésistes sont tenus de proposer aux bénéficiaires, une aide auditive à un prix maximal de 800 €. Cet appareil doit relever au minimum de la classe I ;
  • pour les bénéficiaires de moins de 20 ans comme pour les patients atteints à la fois de cécité et d’un déficit auditif nécessitant un appareillage, les distributeurs sont tenus de proposer aux bénéficiaires, des aides auditives, quel que soit le modèle, à un prix maximal de 1400 euros.

Dans les deux situations, les audioprothésistes sont tenus de proposer les piles à des prix n’excédant pas les tarifs de remboursement.

En savoir plus sur les prestations prises en charge par la Complémentaire santé solidaire sur le site complementaire-sante-solidaire.gouv.fr

Pour plus d’information sur les remboursements de l'Assurance Maladie et le 100 % Santé, consultez nos articles Lunettes et lentilles : quelle prise en charge ? et Prothèses auditives : quelle prise en charge ?.

À l'hôpital

Vous n'avez à payer ni les frais d'hospitalisation, ni le forfait de 24 euros, ni le forfait journalier lors d'une hospitalisation, quelle qu'en soit la durée et qu'il y ait intervention chirurgicale ou non.

Pour plus de précisions, consultez notre article Hospitalisation : votre prise en charge.

À noter

Vous devrez payer les éventuels suppléments pour votre confort personnel (chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.)

Tout savoir sur les conditions et les démarches pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire.

(1) Pour l’achat de matériel médical, le magasin de matériel médical est soumis aux mêmes obligations.