Faire une réclamation, contester une décision

10 mai 2017
Il est toujours possible de faire une réclamation auprès de votre caisse d'Assurance Maladie ou de contester une décision. Toutes les informations sur les procédures et voies de recours.

Comment faire une réclamation ?

Horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement des dossiers, refus de soins, décision mal comprise... pour toute réclamation, contactez votre caisse d'Assurance Maladie. Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pourrez ensuite saisir le conciliateur.

Vous êtes mécontent ou insatisfait du fonctionnement de votre caisse d'Assurance Maladie ou du traitement de votre demande ?

Quel que soit l'objet de votre réclamation (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement ou gestion de votre dossier), prenez tout d'abord contact avec votre caisse d'assurance maladie : 

  • par mail depuis votre compte ameli,
  • ou par courrier ou par téléphone,
  • ou en vous déplaçant au guichet.

Dans la plupart des cas, cela permettra de résoudre le problème.

Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pouvez ensuite saisir le conciliateur de votre caisse d'assurance maladie.

Après un examen attentif, si le dossier relève de sa compétence, le conciliateur le prendra en charge jusqu'à sa résolution.
L'objectif est de faire émerger, dans le respect de la règle de droit, une solution acceptable par les deux parties, assortie de toutes les explications nécessaires à une bonne compréhension.

Si le dossier n'est pas de son ressort, le conciliateur l'orientera vers le service compétent de votre caisse d'Assurance Maladie, vous en informera et veillera à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.

Vous pouvez aussi saisir directement le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie si vous estimez être victime d'un refus de soins ou si votre réclamation concerne vos relations avec un médecin lorsque, par exemple, vous ne parvenez pas à déclarer un médecin traitant (voir encadré ci-dessous) ou en cas de difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants :

À noter :

  • le conciliateur n'a pas de pouvoir de décision ; il émet des avis et propose des solutions à l'amiable.
  • saisir le conciliateur ne remplace par les voies de recours disponibles pour contester une décision prise par l'Assurance Maladie et ne suspend pas les délais à respecter en pareil cas.

Comment saisir le conciliateur ?

Faites votre réclamation par écrit, sur papier libre (reportez-vous au modèle de lettre proposé ci-dessous en téléchargement) et adressez-la au conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.

Difficultés d'accès à un médecin traitant ?

Si vous ne parvenez pas à déclarer un médecin traitant, remplissez le questionnaire Difficultés d'accès à un médecin traitant (PDF, 161 Ko) et joignez-le au courrier adressé au conciliateur.

Un accusé de réception vous sera renvoyé. Il vous rappellera, s'il y a lieu, les autres voies de recours possibles et les délais encore à votre disposition.

À noter : votre caisse d'Assurance Maladie peut éventuellement vous proposer d'adresser votre réclamation au conciliateur par mail ; elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Renseignez-vous auprès d'elle.

 

Comment contester une décision ?

Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d'Assurance Maladie. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu'il s'agit d'une décision d'ordre administratif, une décision d'ordre médical, ou une décision concernant l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail.

À noter : les notifications de décision de refus sont toujours motivées et elles indiquent les voies de recours qui sont à votre disposition.

Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières), vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie.

Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).
En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Pour contester une décision d'ordre médical, vous devez tout d'abord demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

Si vous contestez l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions de l'expertise médicale, vous pourrez saisir la commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance Maladie.
Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale.

En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Pour contester une décision concernant l'invalidité (par exemple : le classement dans une catégorie d'invalidité) ou l'incapacité permanente de travail (par exemple : la fixation du taux d'incapacité permanente), vous devez saisir le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).

Vous pourrez ensuite, éventuellement, faire appel auprès de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT), puis vous pourvoir devant la Cour de cassation.

La Commission de recours amiable (CRA)

Vous voulez contester une décision d'ordre administratif prise par votre caisse d'Assurance Maladie ? Il peut s'agir, par exemple, d'un refus de votre caisse d'Assurance Maladie de vous rembourser des soins ou de vous verser des indemnités journalières.

Vous devez tout d'abord saisir la Commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie. La procédure est simple et gratuite.

À noter : vous pouvez également saisir la CRA si le litige concerne l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions d'une expertise médicale.

Adressez votre demande par simple lettre à la CRA de votre caisse d'Assurance Maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

La CRA statue sur pièces ; vous ne serez pas convoqué, mais la décision de la caisse vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours.

Si la CRA rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

L’absence de réponse vaut rejet de votre demande

À noter que l'absence de réponse de la CRA dans le délai d'1 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. À l'expiration de ce délai, vous disposez d'un délai de 2 mois pour saisir le TASS.

Le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS)

Vous pouvez contester auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) toute décision prise par la Commission de recours amiable (CRA).

Le TASS compétent est, en principe, celui dont dépend votre domicile et il se trouve au siège du Tribunal de grande instance (TGI).

Adressez votre demande par lettre recommandée au secrétaire du TASS dont l'adresse figure sur la notification de la décision de la CRA que vous contestez, ou déposez-la à son secrétariat, dans un délai de 2 mois :

  • à compter de la date de la notification de la décision de la CRA que vous contestez ;
  • ou, en l'absence de réponse de la CRA à compter de l'expiration du délai d'1 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.

Vous serez convoqué pour audience par le TASS, par lettre recommandée avec accusé de réception, 15 jours au moins avant la date de l'audience.

Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, ou un représentant syndical, ou votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe.

La décision du TASS vous sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si la décision du TASS ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation selon les modalités suivantes :

  • Lorsque la décision du TASS est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 4 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du TASS.
  • Lorsque la décision du TASS est rendue en premier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4 000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel, dans un délai d'1 mois à compter de la date de notification du TASS ; puis, si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la cour d'appel.

La demande d'expertise médicale

Pour contester une décision d'ordre médical prise par votre caisse d'Assurance Maladie, vous devez demander une expertise médicale.

Faites votre demande d'expertise médicale par écrit, en précisant l'objet de votre contestation ainsi que le nom et l'adresse du médecin que vous désignez, et adressez-la à votre caisse d'Assurance Maladie par lettre recommandée. Vous pouvez aussi la déposer contre récépissé au guichet de votre caisse d'Assurance Maladie.

Pour faire votre demande d'expertise médicale, vous disposez d'un délai d'1 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

Le médecin conseil de votre caisse d'Assurance Maladie et le médecin que vous avez choisi désignent d'un commun accord le médecin expert qui sera chargé d'effectuer l'expertise médicale.

À noter : en cas de désaccord, le médecin expert est désigné par le directeur général de l'Agence régionale de santé.

Le médecin conseil de votre caisse d'Assurance Maladie adressera au médecin expert désigné la demande d'expertise accompagnée d'un protocole d'expertise qui précise notamment la mission qui lui est confiée.

Le médecin expert vous convoquera pour un examen médical qui a lieu à son cabinet, ou chez vous si vous ne pouvez pas vous déplacer.

Il informe également le médecin, que vous avez désigné, et le médecin conseil de votre caisse d'Assurance Maladie, des lieux, dates et heures de l'examen médical pour qu'ils puissent éventuellement y assister.

Le médecin expert établit immédiatement ses conclusions et les adresse, dans un délai maximum de 48 heures, au médecin que vous avez désigné et au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie ou, si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle, à vous-même et au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie.

Il dispose ensuite d'un délai d'1 mois, à compter de la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise, pour établir un rapport complet et l'adresser au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie.

Votre caisse d'Assurance Maladie se prononce au vu des conclusions du médecin expert. Elle vous notifiera sa décision dans les 15 jours qui suivent.

À noter : les délais ne sont pas impératifs, la procédure ne sera pas annulée s'ils ne sont pas respectés.

Si vous souhaitez contester l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions du médecin expert, vous devez tout d'abord saisir la Commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie.

Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Le Tribunal du contentieux de l'incapacité

Pour contester une décision prise par votre caisse d'Assurance Maladie concernant le classement dans une catégorie d'invalidité ou l'attribution d'un taux d'incapacité partielle permanente, vous devez saisir le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).

Le TCI compétent est celui dont dépend votre domicile.

Adressez votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception au TCI dont l'adresse figure sur la notification de la décision que vous contestez, en indiquant le nom du médecin que vous désignez pour siéger au TCI et en joignant la copie de la notification de la décision contestée.

Pour saisir le TCI, vous disposez d'un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.
Vous serez convoqué 15 jours au moins avant la date d'audience par lettre simple.

En cas de litige concernant l’incapacité permanente de travail

S'il s'agit d'un litige concernant l'incapacité permanente de travail, il vous est possible de saisir au préalable la Commission de recours amiable (CRA).

Si la CRA rejette votre demande ou si elle ne vous répond pas dans le délai d'1 mois suivant votre demande, vous pourrez entamer une procédure devant le TCI. Vous disposez alors d'un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision de la CRA ou, en l'absence de réponse de la CRA, à compter de l'expiration du délai d'1 mois dont elle disposait pour vous répondre.

Après l'audience, le TCI vous adressera une notification de sa décision par lettre recommandée avec accusé de réception.

  • En cas de désaccord avec la décision du TCI, vous pouvez faire appel devant la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT), dans un délai d'1 mois à compter de la date de la notification de la décision du TCI.
  • En cas de désaccord avec la décision de la CNITAAT, vous pourrez, en dernier ressort, vous pourvoir devant la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la CNITAAT.