Comment saisir le médiateur ?
L'essentiel
Que faire en cas de désaccord avec l'Assurance Maladie ?
Vous n’êtes pas d’accord avec une décision prise par votre caisse d’assurance maladie (CPAM/CGSS) et vous ne savez pas si vous devez déposer une réclamation ou demander une médiation. Retrouvez l’ensemble des démarches à suivre.
La démarche à réaliser selon la situation
Contester une décision administrative (si on vous a refusé le remboursement de vos soins, le versement de vos indemnités journalières ou votre demande de Complémentaire santé solidaire). Saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'assurance maladie.
Contester une décision médicale (en cas de désaccord avec l’attribution de votre pension d’invalidité (état ou degré) ou l’attribution d’un taux d’incapacité permanente (rente), l’état d’inaptitude au travail). Saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).
Exprimer votre mécontentement sur le fonctionnement de votre caisse d’assurance maladie (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement des dossiers, refus de prise en charge de soins, décision mal comprise). Faire une réclamation.
Pour connaître le détail de chaque démarche, rendez-vous dans la rubrique « Droits et démarches » > « Réclamation, médiation, voies de recours ».
À noter : Dans toutes ces situations, vous avez aussi la possibilité de saisir le médiateur pour trouver une solution à l'amiable.
Dans quels cas pouvez-vous saisir le médiateur ?
Vous avez déposé une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie. Si elle n'aboutit pas, vous pouvez ensuite saisir le médiateur de votre caisse d'assurance maladie.
Après un examen attentif, si le dossier relève de sa compétence, le médiateur le prendra en charge jusqu'à sa résolution.
L'objectif est de faire émerger, dans le respect de la règle de droit, une solution acceptable par les deux parties, assortie de toutes les explications nécessaires à une bonne compréhension.
Si le dossier n'est pas de son ressort, le médiateur l'orientera vers le service compétent de votre caisse d'assurance maladie, vous en informera et veillera à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.
Vous pouvez aussi saisir directement le médiateur de votre caisse d'assurance maladie si vous estimez être victime d'un refus de soins ou si votre réclamation concerne vos relations avec un médecin lorsque, par exemple, vous ne parvenez pas à déclarer un médecin traitant ou en cas de difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants.
À noter :
- Le médiateur n'a pas de pouvoir de décision ; il émet des avis et propose des solutions à l'amiable.
- Saisir le médiateur suspend le délai de recours pour contester une décision prise par l’Assurance Maladie. Dans l’hypothèse où le médiateur confirme qu’il prend en charge votre demande, le délai de recours est suspendu le temps de la médiation.
Pour plus d'informations, contactez votre caisse d'assurance maladie.
En pratique, comment saisir le médiateur ?
La saisie du médiateur peut se faire de deux manières différentes : depuis le compte ameli (version web uniquement) ou par un courrier postal.
Saisissez le médiateur depuis votre compte ameli
Connectez-vous à votre compte ameli (version web uniquement), laissez-vous guider par le chatbot de l’Assurance Maladie après l’avoir interrogé sur « contacter le médiateur ».
Créez votre compte ameli en quelques clics (vidéo)
Vous êtes bénéficiaire de l’Assurance Maladie et vous souhaitez créer un compte ameli ? Rien n’est plus simple !
Tout peut se faire en ligne et il y a 2 méthodes pour cela.
Rendez-vous sur assure.ameli.fr et c’est parti pour la première méthode qui exige votre RIB et votre carte Vitale.
Commencez par saisir votre nom, pour les femmes les noms de jeune fille sont reconnus.
Votre numéro de sécurité sociale, il est inscrit sur votre carte Vitale, ainsi que votre date de naissance et votre code postal. Continuez.
Votre RIB est alors présenté. Complétez ses 7 derniers caractères.
Même opération avec la carte Vitale. Saisissez les derniers chiffres de son numéro de série.
Vous trouverez ce numéro sur la tranche à côté de la photo, ou si elle n'en possède pas, au verso de la carte.
Si votre RIB ou votre carte ne sont pas reconnus, passez à la méthode FranceConnect, décrite juste après.
Lorsque votre carte Vitale et votre RIB sont bien reconnus, acceptez les conditions générales d'utilisation. Et choisissez un mot de passe respectant les consignes indiquées sur la page.
Avant-dernière étape : renseignez votre adresse mail. Celle-ci doit être personnelle. Vous devez y avoir accès facilement car l’Assurance Maladie vous enverra systématiquement un email lorsque des documents seront disponibles sur votre compte.
Saisissez également votre téléphone portable, et choisissez de quelle manière vous souhaitez être contacté.
Pour finir, vous n'avez plus qu'à valider votre compte en cliquant sur le lien que vous venez de recevoir par mail.
Attention, vous avez 7 jours pour cela, sinon vous devrez recommencer toute l'opération.
La deuxième méthode : FranceConnect
Ici, plus besoin de saisir ses coordonnées, cliquez seulement sur le bouton FranceConnect.
Sélectionnez un compte proposé par FranceConnect, par exemple ici, les impôts. Identifiez-vous et vous êtes reconnus par l'Assurance Maladie. Continuez.
Vous retrouvez alors les étapes décrites précédemment : les conditions générales d’utilisation, le mot de passe, et la validation du compte.
Et rappelez-vous, qu’à tout moment, vous pouvez demander l’aide d'un compagnon : ameliBot ! Posez-lui une question et il vous répondra !
À très bientôt sur votre compte ameli.
Saisissez le médiateur par voie postale
Faites un courrier sur papier libre — en vous aidant du Modèle de lettre pour saisir le médiateur de votre caisse d'assurance maladie (RTF) — et adressez-le au médiateur de votre caisse d'assurance maladie.
Si votre saisine concerne la difficulté à trouver un médecin traitant, remplissez le questionnaire Difficultés d'accès à un médecin traitant (DOCX) et joignez-le au courrier adressé au médiateur.
Un accusé de réception vous sera renvoyé. Le médiateur vous rappellera, s'il y a lieu, les autres voies de recours possibles et les délais encore à votre disposition.
À noter : votre caisse d'assurance maladie peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail ; elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Renseignez-vous auprès d'elle.