Comment contester une décision ?
L'essentiel
Que faire en cas de désaccord avec l'Assurance Maladie ?
Vous n’êtes pas d’accord avec une décision prise par votre caisse d’assurance maladie (CPAM/CGSS) et vous ne savez pas si vous devez déposer une réclamation ou demander une médiation. Retrouvez l’ensemble des démarches à suivre.
La démarche à réaliser selon la situation
Contester une décision administrative (si on vous a refusé le remboursement de vos soins, le versement de vos indemnités journalières ou votre demande de Complémentaire santé solidaire). Saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'assurance maladie.
Contester une décision médicale (en cas de désaccord avec l’attribution de votre pension d’invalidité (état ou degré) ou l’attribution d’un taux d’incapacité permanente (rente), l’état d’inaptitude au travail). Saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).
Exprimer votre mécontentement sur le fonctionnement de votre caisse d’assurance maladie (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement des dossiers, refus de prise en charge de soins, décision mal comprise). Faire une réclamation.
Pour connaître le détail de chaque démarche, rendez-vous dans la rubrique « Droits et démarches » > « Réclamation, médiation, voies de recours ».
À noter : Dans toutes ces situations, vous avez aussi la possibilité de saisir le médiateur pour trouver une solution à l'amiable.
Les différentes voies de recours
Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d’assurance maladie. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu’il s’agit d’une décision d’ordre administratif ou d’ordre médical.
Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières), vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'assurance maladie.
Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du tribunal judiciaire (pôle social).
Vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.
Pour contester une décision d’ordre médical, vous devez saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).
Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du tribunal judiciaire (pôle social).
Vous pourrez faire appel auprès de la cour d’appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.
Saisir la commission de recours amiable (CRA)
Vous voulez contester une décision d’ordre administratif prise par votre caisse d’assurance maladie ? Il peut s’agir, par exemple, d’un refus de votre caisse d’assurance maladie de vous rembourser des soins ou de vous verser des indemnités journalières.
Vous devez tout d’abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d’assurance maladie. La procédure est simple et gratuite.
Adressez votre demande par simple lettre à la CRA de votre caisse d'assurance maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.
La CRA statue sur pièces ; vous ne serez pas convoqué. La décision vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours.
Si la CRA rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le tribunal judiciaire (pôle social).
L’absence de réponse vaut rejet de votre demande
À noter que l'absence de réponse de la CRA dans le délai de 2 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. À l'expiration de ce délai, vous disposez d'un délai de 2 mois pour saisir le tribunal judiciaire (pôle social).
Saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA)
Pour contester une décision prise par votre caisse d’assurance maladie d’ordre médical (par exemple la date de consolidation de votre état de santé, le classement dans une catégorie d’invalidité ou l’attribution d’un taux d’incapacité partielle permanente), vous devez saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).
La CMRA a une compétence régionale.
La CMRA compétente pour traiter votre dossier est celle dans le ressort de laquelle se situe le siège de votre caisse d’assurance maladie.
Adressez votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception à la CMRA dont l'adresse figure sur la notification de la décision que vous contestez, en indiquant les motifs de votre contestation et en joignant la copie de la notification de la décision contestée.
Pour saisir la CMRA, vous disposez d'un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.
La commission statue sur pièces. Elle peut toutefois décider de vous examiner ; vous serez alors convoqué 15 jours au moins avant la date de l’examen. Vous pourrez alors vous faire accompagner par le médecin de votre choix.
Après la séance, la CMRA rend un avis sur votre demande. Une décision de votre caisse, conforme à son avis vous sera notifiée par un courrier qui mentionnera les voies et délais de recours.
Si la CMRA rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le tribunal judiciaire (pôle social).
À noter que l’absence de réponse de la CMRA dans le délai de 4 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée.
À l’expiration de ce délai, vous disposez d’un délai de 2 mois pour saisir le tribunal judiciaire (pôle social).
Saisir le tribunal judiciaire (TJ) (pôle social)
Vous pouvez contester auprès du TJ (pôle social) toute décision prise par la commission de recours amiable (CRA) ou par la commission médicale de recours amiable (CMRA).
Le TJ compétent est spécialement désigné et dépend votre domicile.
Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou la décision de la CRA ou CMRA, et par la caisse.
Déposez votre requête au greffe du TJ (pôle social) ou adressez-lui par lettre recommandée, à l'adresse qui figure sur la notification de la décision de la commission de recours amiable (CRA) ou de la commission médicale de recours amiable (CMRA) que vous contestez, dans un délai de 2 mois :
- à compter de la date de la notification de la décision de la CRA ou de la CMRA que vous contestez ;
- ou, en l'absence de réponse de la CRA, à compter de l'expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation ;
- ou, en l'absence de réponse de la CMRA, à compter de l'expiration du délai de 4 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.
Vous serez convoqué pour audience par le TJ 15 jours au moins avant la date de l'audience.
Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, ou un représentant syndical, ou votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe.
La décision du TJ vous sera notifiée par le greffe par lettre recommandée avec accusé de réception.
Si la décision du TJ ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation selon les modalités suivantes :
- lorsque la décision du TJ est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 5 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du jugement du tribunal ;
- lorsque la décision du TJ est rendue en premier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 5 000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel spécialement désignée, dans un délai d'1 mois à compter de la date de notification du jugement du tribunal ; puis, si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de l'arrêt de la cour d'appel.