Comment contester une décision ?

04 janvier 2019
Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d’assurance maladie. Toutes les informations sur les voies de recours, les procédures à suivre et les délais à respecter.

Qu'a changé la loi « Justice du XXIe siècle » au 1er janvier 2019 ?

La loi de modernisation de la justice du XXIe siècle ainsi que son décret d’application ont réformé l’organisation et des règles relatives au précontentieux et au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale.

 Les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale (TASS), du contentieux technique de l’incapacité (TCI) sont supprimées.

Depuis le 1er janvier 2019, ce sont désormais les pôles sociaux des tribunaux de grande instance (TGI) qui sont compétents pour examiner votre recours.

Les décisions relatives à l’invalidité et à l’incapacité permanente de travail prises à compter du 1er janvier 2019 font l’objet d’un recours préalable obligatoire auprès de la commission médicale de recours amiable (CMRA) composée de deux médecins experts et d’un médecin conseil.

Les différentes voies de recours

Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d'assurance maladie. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu'il s'agit d'une décision d'ordre administratif, une décision d'ordre médical, ou une décision concernant l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail.

À noter : les notifications de décision de refus sont toujours motivées et elles indiquent les voies de recours qui sont à votre disposition.

Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières), vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'assurance maladie.

Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du tribunal de grande instance (pôle social).

Vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Pour contester une décision d'ordre médical, vous devez tout d'abord demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Si vous contestez l'application faite par votre caisse d'assurance maladie des conclusions de l'expertise médicale, vous pourrez saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'assurance maladie.

Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du tribunal de grande instance (pôle social).

Vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Pour contester une décision concernant l'invalidité (par exemple : le classement dans une catégorie d'invalidité) ou l'incapacité permanente de travail (par exemple : la fixation du taux d'incapacité permanente), vous devez saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).

Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du tribunal de grande instance (pôle social).

Vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Saisir la commission de recours amiable (CRA)

Vous voulez contester une décision d'ordre administratif prise par votre caisse d'assurance maladie ? Il peut s'agir, par exemple, d'un refus de votre caisse d'assurance maladie de vous rembourser des soins ou de vous verser des indemnités journalières.

Vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'assurance maladie. La procédure est simple et gratuite.

À noter : vous pouvez également saisir la CRA si le litige concerne l'application faite par votre caisse d'assurance maladie des conclusions d'une expertise médicale.

Adressez votre demande par simple lettre à la CRA de votre caisse d'assurance maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

La CRA statue sur pièces ; vous ne serez pas convoqué. La décision vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours.

Si la CRA rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le tribunal de grande instance (pôle social).

L’absence de réponse vaut rejet de votre demande

À noter que l'absence de réponse de la CRA dans le délai de 2 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. À l'expiration de ce délai, vous disposez d'un délai de 2 mois pour saisir le tribunal de grande instance (pôle social).

Saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA)

Pour contester une décision prise par votre caisse d'assurance maladie concernant le classement dans une catégorie d'invalidité ou l'attribution d'un taux d'incapacité partielle permanente, vous devez saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).

La CMRA a une compétence régionale.

La CMRA compétente pour traiter votre dossier est celle dans le ressort de laquelle se situe le siège de votre caisse d’assurance maladie.

Adressez votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception à la CMRA dont l'adresse figure sur la notification de la décision que vous contestez, en indiquant les motifs de votre contestation et en joignant la copie de la notification de la décision contestée.

Pour saisir la CMRA, vous disposez d'un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

La commission statue sur pièces. Elle peut toutefois décider de vous examiner ; vous serez alors convoqué 15 jours au moins avant la date de l’examen. Vous pourrez alors vous faire accompagner par le médecin de votre choix.

Après la séance, la décision de la CMRA vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours.

Si la CMRA rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le tribunal de grande instance (pôle social).

L’absence de réponse vaut rejet de votre demande.

À noter que l'absence de réponse de la CMRA dans le délai de 4 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. À l'expiration de ce délai, vous disposez d'un délai de 2 mois pour saisir le tribunal de grande instance (pôle social).

Saisir le tribunal de grande instance (TGI) (pôle social)

Vous pouvez contester auprès du TGI (pôle social) toute décision prise par la commission de recours amiable (CRA) ou par la commission médicale de recours amiable (CMRA).

Le TGI compétent est spécialement désigné et dépend votre domicile.

Son adresse est mentionnée sur la décision de la CRA ou CMRA, et s’il y a lieu, sur l’accusé de réception fourni par la caisse.

Déposez votre requête au greffe du TGI (pôle social) ou adressez-lui par lettre recommandée, à l'adresse qui figure sur la notification de la décision de la commission de recours amiable (CRA) ou de la commission médicale de recours amiable (CMRA) que vous contestez, dans un délai de 2 mois :

  • à compter de la date de la notification de la décision de la CRA ou de la CMRA que vous contestez ;
  • ou, en l'absence de réponse de la CRA, à compter de l'expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation ;
  • ou, en l'absence de réponse de la CMRA, à compter de l'expiration du délai de 4 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.

Vous serez convoqué pour audience par le TGI 15 jours au moins avant la date de l'audience.

Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, ou un représentant syndical, ou votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe.

La décision du TGI vous sera notifiée par le greffe par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si la décision du TGI ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation selon les modalités suivantes :

  • lorsque la décision du TGI est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 4 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du TGI ;
  • lorsque la décision du TGI est rendue en premier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4 000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel spécialement désignée, dans un délai d'1 mois à compter de la date de notification du TGI ; puis, si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la cour d'appel.

Demander une expertise médicale

Pour contester une décision d'ordre médical prise par votre caisse d'assurance maladie, vous devez demander une expertise médicale.

Faites votre demande d'expertise médicale par écrit, en précisant l'objet de votre contestation ainsi que le nom et l'adresse du médecin que vous désignez, et adressez-la à votre caisse d'assurance maladie par lettre recommandée. Vous pouvez aussi la déposer contre récépissé au guichet de votre caisse.

Pour faire votre demande d'expertise médicale, vous disposez d'un délai d'1 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

Le médecin conseil de votre caisse d'assurance maladie et le médecin que vous avez choisi désignent d'un commun accord le médecin expert qui sera chargé d'effectuer l'expertise médicale.

À noter : en cas de désaccord, le médecin expert est désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé.

Le médecin conseil de votre caisse d'assurance maladie adressera au médecin expert désigné la demande d'expertise accompagnée d'un protocole d'expertise qui précise notamment la mission qui lui est confiée.

Le médecin expert vous convoquera pour un examen médical qui a lieu à son cabinet, ou chez vous si vous ne pouvez pas vous déplacer.
Il informe également le médecin que vous avez désigné et le médecin conseil de votre caisse d'assurance maladie, des lieu, date et heure de l'examen médical pour qu'ils puissent éventuellement y assister.

Le médecin expert établit immédiatement ses conclusions et les adresse, dans un délai maximum de 48 heures, au médecin que vous avez désigné et au service médical de votre caisse d'assurance maladie ou, si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle, à vous-même et au service médical de votre caisse d'assurance maladie.

Il dispose ensuite d'un délai d'1 mois, à compter de la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise, pour établir un rapport complet et l'adresser au service médical de votre caisse d'assurance maladie.

Votre caisse d'assurance maladie se prononce au vu des conclusions du médecin expert. Elle vous notifiera sa décision dans les 15 jours qui suivent.

À noter : les délais ne sont pas impératifs, la procédure ne sera pas annulée s'ils ne sont pas respectés.

Si vous souhaitez contester l'application faite par votre caisse d'assurance maladie des conclusions du médecin expert, vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'assurance maladie.

Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du tribunal de grande instance (TGI) (pôle social).

En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.