La protection universelle maladie
Quels sont les objectifs de la protection universelle maladie ?
Depuis le 1er janvier 2016, avec la protection universelle maladie (PUMa), toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé.
De ce fait, les conditions d'ouverture de droits sont simplifiées :
- les salariés (et assimilés) n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte ;
- les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, pofessions libérales, micro-entrepreneurs...) ont également droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle.
Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France.
La protection universelle maladie parachève ainsi la logique initiée par la couverture maladie universelle (CMU) de base en 1999, qui visait à ouvrir des droits à l'assurance maladie aux personnes résidant en France de façon stable et régulière, et qui ne relevaient d'aucune couverture maladie obligatoire.
Quels sont les avantages de la protection universelle maladie ?
La protection universelle maladie, entrée en vigueur au 1er janvier 2016, repose sur plusieurs fondamentaux.
En pratique, dans la mesure où vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière, la protection universelle maladie (PUMa) vous garantit un droit à la prise en charge de vos frais de santé en simplifiant vos démarches. Vous ne serez plus sollicité pour apporter des justificatifs, parfois chaque année, pour faire valoir vos droits à l'assurance maladie.
La protection universelle maladie vous permet aussi de rester dans votre régime d'assurance maladie, y compris en cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans vos droits sont ainsi évitées.
Suppression de la CMU de base
Dans la mesure où toutes les personnes qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière sont désormais couvertes par l'assurance maladie – soit au titre de leur activité professionnelle, soit au titre de leur résidence –, le dispositif de la CMU de base n'a plus de raison d'être et est donc supprimé. La réforme s'accompagne ainsi de nouvelles modalités de contrôle adaptées, en particulier pour identifier les personnes ayant quitté le territoire.
La protection universelle maladie prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu'elles résident en France de manière stable et régulière. Elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré ouvrant droit. Ainsi, pour les 18 ans et plus, la notion d'ayant droit disparaît. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit.
En pratique, toute personne majeure est assurée à titre individuel dès sa majorité (ou dès 16 ans à sa demande). Elle peut choisir de percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire, recevoir son propre décompte de remboursement et disposer de son propre compte ameli, ce qui garantit une meilleure confidentialité des informations sur les frais de santé pris en charge.
Les changements de situation personnelle n'ont donc plus d'incidence sur les droits des assurés sans activité professionnelle, ce qui garantit une plus grande autonomie. En effet, en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, l'assuré continue d'avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou ex-conjoint.
Si vous êtes ayant droit majeur d'un assuré
Si vous êtes vous-même ayant droit majeur d'un assuré, vous continuez à bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé sans aucun changement.
Si vous le souhaitez, vous pouvez demander votre affiliation en tant qu'assuré sur critère de résidence auprès de votre caisse d'assurance maladie.
Pour cela, remplissez le formulaire S1110 Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie (PDF) et adressez-le, accompagné des justificatifs demandés, à votre caisse d'assurance maladie.
Comment faire sa demande d'ouverture de droits à la protection universelle maladie ?
Pour effectuer sa demande d'ouverture de droits, il faut compléter le formulaire Cerfa S1106 et le transmettre à l'organisme d'Assurance Maladie de son lieu de résidence, accompagné des justificatifs demandés en fonction de la situation de chacun.
Transfert de votre résidence hors de France
Vous devez déclarer spontanément votre départ à l’étranger. Rien de plus simple, complétez le formulaire Déclaration de transfert de résidence hors de France (PDF) et retournez-le à votre caisse primaire d’assurance maladie.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie procède à des échanges d’informations automatisés avec certaines administrations afin de détecter les situations de départ non déclarées.
Dans le cadre de ces vérifications, tout bénéficiaire de l’Assurance Maladie, à l’exception des mineurs, peut recevoir un courrier de demande de pièces justificatives de régularité du séjour et/ou de stabilité de la résidence.
Un délai de 30 jours est fixé pour fournir les documents demandés, afin de mettre à jour votre dossier administratif. En l’absence de réponse de votre part, votre caisse primaire d’assurance maladie sera amenée à fermer vos droits à la prise en charge des frais de santé et à vous réclamer les sommes éventuellement versées depuis la date à laquelle les conditions ne sont plus réunies.
Que faire en cas de contrôle de l'Assurance Maladie ?
L’Assurance Maladie procède régulièrement, par l’envoi d’un courrier, à des contrôles aléatoires auprès de l’ensemble des bénéficiaires de la PUMa, qu’ils soient de nationalité étrangère ou française. Le contrôle concerne le lieu d’habitation puisqu’il faut pouvoir justifier de 6 mois de résidence en France sur les 12 derniers mois. En effet, les assurés peuvent parfois oublier de signaler un changement de situation professionnelle ou personnelle.
C’est la raison pour laquelle on peut recevoir une demande de pièces justificatives même si on est dans la même situation depuis plusieurs années, à la retraite par exemple.
Mode d’emploi des pièces justificatives à fournir pour continuer d’être remboursé de vos frais de santé
Quelques règles sont à respecter si l’Assurance Maladie vous demande de fournir des justificatifs :
- des photocopies uniquement, pas d’originaux ;
- en version papier uniquement, à l’adresse indiquée sur le courrier ;
- dans un délai maximal de 2 mois dès réception du courrier ;
- avec le courrier reçu de votre CPAM ou de votre CGSS.
Selon votre nationalité
Il vous faudra fournir :
- une photocopie de votre carte d’identité ou de votre passeport si vous êtes de nationalité française ou ressortissant européen ;
- une photocopie de votre titre de séjour ou du document de séjour si vous êtes d’une autre nationalité.
En plus, il faudra fournir des pièces justificatives relatives selon votre situation professionnelle et personnelle : si vous avez des revenus personnels ou si vous n'avez pas de revenus personnels.
Si vous avez des revenus personnels
Il vous faudra fournir, au choix :
- une photocopie de l’avis d’impôt ou de l’avis de situation déclarative à l’impôt, si vous avez fait une déclaration de revenus l’année passée ;
- ou une photocopie du dernier contrat de travail ou du bulletin de paie, si vous exercez une activité professionnelle ;
- ou une photocopie de pièces justifiant de cette situation (titre de pension...), si vous percevez le minimum vieillesse, l'ASPA, l'allocation de veuvage, l’allocation supplémentaire d’invalidité.
Si vous n’avez pas de revenus personnels
Il vous faudra fournir, au choix :
- une photocopie des quittances de loyer, des factures d’hôtel, des factures d’électricité ou de gaz, si vous avez une adresse personnelle ;
- ou une photocopie du dernier avis d’impôt ou des quittances de loyer de l’hébergeur et une pièce d’identité ainsi qu’une attestation d’hébergement de l’hébergeur, si vous êtes hébergé par un particulier ;
- ou une photocopie du certificat d'hébergement de ce centre ou d’une attestation de domiciliation établie par cet organisme, si vous êtes hébergé dans un centre d'hébergement ou domicilié auprès d'un organisme agréé (Emmaüs, Secours populaire, ...)
Dans chacun de ces trois derniers cas, vous devez justifier de 6 mois de résidence en France sur les 12 derniers mois.