La protection universelle maladie

17 septembre 2018
Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie : tel est le principe de la protection universelle maladie.

Quels sont les objectifs de la protection universelle maladie ?

La protection universelle maladie (PUMa), qui a été créée par l'article 59 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016, poursuit 4 objectifs principaux :

  1. Simplifier la vie des assurés.
  2. Assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé.
  3. Réduire au strict nécessaire les démarches administratives.
  4. Garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.

Jusqu'au 31 décembre 2015, pour bénéficier de la prise en charge par l'Assurance Maladie de vos frais de santé, vous deviez remplir certaines conditions : par exemple, si vous êtes salarié, vous deviez justifier avoir travaillé suffisamment pour vous ouvrir des droits ; si vous êtes sans emploi, vous pouviez avoir droit à l'assurance maladie soit en tant qu'ayant droit d'un assuré, soit au titre du maintien de vos droits antérieurs, soit en demandant chaque année la CMU de base.

Ces règles nécessitaient d'avoir à effectuer un certain nombre de démarches administratives pour faire valoir vos droits à la prise en charge de vos frais de santé et pouvaient, éventuellement, causer des ruptures dans vos droits lors de changements dans votre situation professionnelle ou familiale.

Depuis le 1er janvier 2016, avec la protection universelle maladie (PUMa), toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé :

De ce fait, les conditions d'ouverture de droits sont simplifiées. Les salariés n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte.

Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France.

La protection universelle maladie (PUMa) parachève ainsi la logique initiée par la couverture maladie universelle (CMU) de base en 1999, qui visait à ouvrir des droits à l'assurance maladie aux personnes résidant en France de façon stable et régulière, et qui ne relevaient d'aucune couverture maladie obligatoire.

Quels sont les avantages de la protection universelle maladie ?

La protection universelle maladie (PUMa), entrée en vigueur au 1er janvier 2016, repose sur plusieurs fondamentaux.

En pratique, dans la mesure où vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière, la protection universelle maladie (PUMa) vous garantit un droit à la prise en charge de vos frais de santé en simplifiant vos démarches. Vous ne serez plus sollicité pour apporter des justificatifs, parfois chaque année, pour faire valoir vos droits à l'assurance maladie.

La protection universelle maladie (PUMa) vous permet aussi de rester dans votre régime d'assurance maladie, y compris en cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans vos droits sont ainsi évitées.

Suppression de la CMU de base

Dans la mesure où toutes les personnes qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière sont désormais couvertes par l'assurance maladie – soit au titre de leur activité professionnelle, soit au titre de leur résidence –, le dispositif de la CMU de base n'a plus de raison d'être et est donc supprimé. La réforme s'accompagne ainsi de nouvelles modalités de contrôle adaptées, en particulier pour identifier les personnes ayant quitté le territoire.

La protection universelle maladie (PUMa) prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu'elles résident en France de manière stable et régulière. Elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré ouvrant droit. Ainsi, pour les 18 ans et plus, la notion d'ayant droit disparaît. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit.

En pratique, toute personne majeure est assurée à titre individuel dès sa majorité (ou dès 16 ans à sa demande). Elle peut choisir de percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire, recevoir son propre décompte de remboursement et disposer de son propre compte ameli, ce qui garantit une meilleure confidentialité des informations sur les frais de santé pris en charge.

Les changements de situation personnelle n'ont donc plus d'incidence sur les droits des assurés sans activité professionnelle, ce qui garantit une plus grande autonomie. En effet, en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, l'assuré continue d'avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou ex-conjoint.

Si vous êtes ayant droit majeur d'un assuré

Si vous êtes vous-même ayant droit majeur d'un assuré, vous continuez à bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé sans aucun changement.

Si vous le souhaitez, vous pouvez demander votre affiliation en tant qu'assuré sur critère de résidence auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Pour cela, remplissez le formulaire Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie – S1110 (PDF, 646.5 Ko) et adressez-le, accompagné des justificatifs demandés, à votre caisse d'assurance maladie.

Transfert de votre résidence hors de France

Vous devez déclarer spontanément votre départ à l’étranger. Rien de plus simple, complétez le formulaire de "déclaration de transfert de résidence hors de France" et retournez-le à votre caisse primaire d’assurance maladie.

Par ailleurs, l’Assurance Maladie procède à des échanges d’informations automatisés avec certaines administrations afin de détecter les situations de départ non déclarées.

Dans le cadre de ces vérifications, tout bénéficiaire de l’Assurance Maladie, à l’exception des mineurs, peut recevoir un courrier de demande de pièces justificatives de régularité du séjour et/ou de stabilité de la résidence.

Un délai de 30 jours est fixé pour fournir les documents demandés, afin de mettre à jour votre dossier administratif. En l’absence de réponse de votre part, votre caisse primaire d’assurance maladie sera amenée à fermer vos droits à la prise en charge des frais de santé et à vous réclamer les sommes éventuellement versées depuis la date à laquelle les conditions ne sont plus réunies.