Maladie professionnelle : votre prise en charge

03 octobre 2017
Une maladie professionnelle est la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque qui existe lors de l’exercice habituel de la profession. Elle peut être prise en charge par votre caisse d’Assurance Maladie. D’autre part, si vous avez été exposé à certains risques, vous pouvez bénéficier d’une surveillance médicale spécifique.

Maladie professionnelle : êtes-vous assuré ?

La maladie professionnelle est la conséquence d’une exposition à un risque encouru lors de l’exercice de votre profession. Vérifiez si vous bénéficiez bien de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles.

Vous êtes salarié d'un ou plusieurs employeurs ? Dès votre embauche, vous bénéficiez de l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles prévue par le Code de la Sécurité sociale.

Que vous soyez personnel auxiliaire de la SNCF ou agent EDF-GDF, agent non titulaire de l'État ou des collectivités territoriales, vous êtes également couvert face aux maladies professionnelles et accidents du travail.

Vous n'êtes ni salarié, ni titulaire d'un régime spécial ? L'assurance accidents du travail et maladies professionnelles peut vous être accordée si vous entrez dans l'une des catégories suivantes :

  • élève ou étudiant d'établissements d'enseignement technique, secondaire et spécialisé ;
  • stagiaire ;
  • stagiaire de la formation professionnelle continue ;
  • demandeur d'emploi participant à des actions d'aide à la création d'entreprise ou d'orientation, d'évaluation ou d'accompagnement de la recherche d'emploi dispensées ou prescrites par le Pôle emploi ;
  • bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA) participant à des actions favorisant l'insertion ;
  • participant à un stage de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;
  • participant bénévole au fonctionnement d'organismes à objet social ;
  • détenu exerçant un travail pénal ;
  • volontaire pour l'insertion.

L'assurance volontaire : couvrir vos risques à votre charge

Votre activité ne vous permet pas de bénéficier de l'assurance obligatoire face à l'accident du travail et à la maladie professionnelle ? Vous pouvez souscrire une assurance volontaire individuelle à ce titre auprès de votre caisse d'Assurance Maladie. Adressez-lui pour cela votre demande sans oublier de fournir votre revenu annuel. Il servira de base au calcul de vos cotisations et prestations.

L'assurance volontaire individuelle vous concerne tout particulièrement si vous êtes :

  • commerçant ;
  • artisan ;
  • industriel ;
  • profession libérale ;
  • chauffeur de taxi ;
  • sportif non professionnel ;
  • agent, courtier, voyageur, mandataire patenté ;
  • mère de famille ;
  • travailleur occasionnel de courte durée ;
  • créateur d'entreprise.

Attention : l'assurance volontaire ne vous donne pas droit au versement d'indemnités journalières.

Vous travaillez comme bénévole ?

Les organismes d'intérêt général ou les œuvres peuvent souscrire une assurance qui couvre vos risques professionnels.

Qu’est-ce qu’une maladie professionnelle ?

Vous souffrez d’une affection liée à votre travail ? Informez-vous pour savoir si elle peut être reconnue comme une maladie professionnelle.

Pas de définition légale

Contrairement à l'accident du travail et l'accident de trajet, il n'existe pas de définition légale générale de la maladie professionnelle. On peut toutefois indiquer qu'elle est la conséquence de l'exposition plus ou moins prolongée à un risque lors de l'exercice d'une activité professionnelle.

Les maladies professionnelles indemnisables sont celles qui figurent sur des tableaux spécifiques.

Chacun d’entre eux précise les conditions à remplir :

  • délai de prise en charge ;
  • durée d'exposition au risque le cas échéant  ;
  • liste de travaux effectués.

Vous pouvez consulter ces tableaux sur le site de l'Institut national de la recherche et de sécurité (INRS).

Vous souffrez d'une maladie professionnelle ? Trois conditions doivent être réunies pour permettre sa prise en charge :

  1. Votre maladie doit être inscrite sur l'un des tableaux.
  2. Vous devez avoir été exposé au risque et en apporter les éléments de preuve. La liste des travaux est fixée par le tableau et peut être indicative ou limitative.
  3. Votre maladie doit avoir été constatée par un médecin dans un certain délai prévu par les tableaux et débutant à la fin de l'exposition au risque.

La maladie ne remplit pas toutes les conditions d'un tableau, voire n'apparaît dans aucun tableau ? L'appréciation du lien de causalité entre maladie et travail habituel de la victime est confiée à un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), composé d'experts médicaux, dont l'avis s'impose à la caisse d'Assurance Maladie.

Le dossier, constitué par la caisse d'Assurance Maladie, doit comprendre (entre autres) un avis motivé du médecin du travail de l'entreprise de la victime et un rapport de son employeur permettant d'apprécier les conditions d'exposition au risque professionnel.

Peuvent ainsi être reconnues d'origine professionnelle :

  • Les maladies désignées dans un tableau de maladies professionnelles mais pour lesquelles une ou plusieurs conditions ne sont pas remplies (délai de prise en charge, durée d'exposition...), lorsqu'il est établi qu'elles sont directement causées par le travail habituel de la victime.
  • Les maladies non désignées dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elles sont essentiellement et directement causées par le travail habituel de la victime et qu'elles entraînent son décès, ou une incapacité permanente d'un taux au moins égal à 25 %.

Comment déclarer votre maladie professionnelle ?

Si vous êtes victime d’une maladie professionnelle, vous pouvez déposer une demande de prise en charge auprès de votre caisse d’Assurance Maladie qui étudiera votre demande.

Adressez à votre caisse d'assurance maladie le formulaire S6100b « Déclaration de maladie professionnelle » (PDF, 52.03 Ko).

disponible en téléchargement ou auprès de votre caisse d'assurance maladie. Joignez-y les documents suivants :

Attention : vous avez deux ans pour envoyer votre dossier à compter du début de votre cessation d'activité pour maladie, ou de la date du certificat médical vous informant du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle.

Dès réception de votre déclaration et du certificat médical initial, votre caisse d'Assurance Maladie vous envoie la feuille d'accident ou de maladie professionnelle (formulaire S6201) (PDF, 86.79 Ko). Conservez ce document. Il est indispensable pour la prise en charge de vos soins et médicaments.

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 3 mois après avoir reçu les pièces pour instruire votre dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de votre maladie.

Des investigations supplémentaires sont parfois nécessaires (recherche de l'exposition au risque, avis du médecin du travail, témoignages de collègues, etc.). Dans ce cas, votre caisse d'Assurance Maladie peut recourir à un délai complémentaire de 3 mois. Elle doit vous en informer au préalable par lettre recommandée avec accusé de réception.

Votre dossier peut par exemple être soumis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Cette instance établit s'il existe un lien entre votre maladie et votre travail habituel, puis rend un avis motivé à votre caisse d'assurance maladie.

Consolidation, guérison, rechute : quelles démarches et prise en charge ?

Si votre maladie professionnelle est soignée, si votre maladie se stabilise mais vous empêche de travailler, ou si, au contraire, vous retombez malade, il existe des démarches spécifiques à faire auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

À la fin d'une période de soins et, éventuellement, d'un arrêt de travail, un certificat médical final est établi.

Il existe deux types de certificat :

  • Le certificat médical final de guérison. Les lésions apparentes ont disparu. Vous êtes guéri.
  • Le certificat médical final de consolidation. Les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, sinon définitif. En principe, un traitement n'est plus nécessaire, mais vous ne pouvez plus travailler. Il faut entamer des démarches pour obtenir une rente d'incapacité permanente.

Dans tous les cas, pensez à informer votre caisse d'assurance maladie : adressez les volets 1 et 2 de votre certificat médical à votre caisse d'assurance maladie et conservez le volet 3.

Vous êtes affilié à l'Assurance Maladie des Mines ?

Envoyez la totalité de vos documents, sous pli affranchi au tarif en vigueur, à l’adresse unique suivante :

Assurance Maladie des Mines
TSA 39014
62035 ARRAS Cedex

Pour vos avis d'arrêt de travail, demandes d'accord préalable ou pour contacter le service médical, pensez à préciser « Service médical » sur l’adresse.

Vous pouvez également contacter votre caisse d'assurance maladie par téléphone :

depuis la France, appelez le 0811 50 00 11 (service 0,06 €/min + prix appel) ;

depuis l'étranger, appelez le + 33 1 84 95 13 85 (prix variable selon l'opérateur).

Conseil : pensez à indiquer votre numéro de sécurité sociale sur chaque document transmis à votre caisse, ou à l’indiquer à votre interlocuteur au téléphone.

Après avis du médecin conseil, votre caisse d'assurance maladie vous adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de votre date de guérison ou de consolidation. Votre médecin traitant sera également informé.

Quand parler de rechute ?

Pour parler de « rechute », il faut un fait nouveau : soit une aggravation de la lésion initiale, soit l'apparition d'une nouvelle lésion résultant de votre maladie professionnelle, qui nécessite un nouveau traitement médical et, éventuellement, un nouvel arrêt de travail.

Envoyer un certificat de rechute à votre caisse d'assurance maladie

Votre médecin doit établir un « certificat médical de rechute » mentionnant la nature des lésions constatées et la date de votre maladie professionnelle.

Envoyez ce certificat à votre caisse d'Assurance Maladie, qui vous adressera une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » à compléter et à retourner.

Vous êtes affilié à l'Assurance Maladie des Mines ?

Envoyez la totalité de vos documents, sous pli affranchi au tarif en vigueur, à l’adresse unique suivante :

Assurance Maladie des Mines
TSA 39014
62035 ARRAS Cedex

Pour vos avis d'arrêt de travail, demandes d'accord préalable ou pour contacter le service médical, pensez à préciser « Service médical » sur l’adresse.

Vous pouvez également contacter votre caisse d'assurance maladie par téléphone :

depuis la France, appelez le 0811 50 00 11 (service 0,06 €/min + prix appel) ;

depuis l'étranger, appelez le + 33 1 84 95 13 85 (prix variable selon l'opérateur).

Conseil : pensez à indiquer votre numéro de sécurité sociale sur chaque document transmis à votre caisse, ou à l’indiquer à votre interlocuteur au téléphone.

Si votre maladie est guérie ou stabilisée, votre médecin établit un autre certificat médical final, fixant une nouvelle date de guérison ou de consolidation.

Le suivi post-professionnel : un suivi médical personnalisé

Lorsque votre activité professionnelle vous a exposé à certains risques, notamment des agents cancérogènes, vous pouvez bénéficier d'une surveillance médicale spécifique afin de dépister plus précocement une maladie en liaison avec cette exposition.

Cette surveillance médicale est réalisée par votre médecin traitant après la cessation de votre activité.

À noter : la nature et la fréquence des examens médicaux varient bien entendu en fonction du type de risques auxquels vous avez été exposé.

Vous avez été exposé à l'amiante ?

Vous pouvez bénéficier d'une consultation médicale et d'un scanner thoracique. Les radiologues figurant dans le document « Liste des radiologues » (XLS, 362 Ko) se sont engagés à réaliser le scanner thoracique et à faire relire les images par un deuxième radiologue, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).

Le suivi post-professionnel ne peut vous être proposé que si vous êtes inactif (retraité, demandeur d'emploi).

Vous devez adresser une demande de suivi post-professionnel à votre caisse d'Assurance Maladie en y joignant l'attestation d'exposition remplie par l'employeur et le médecin du travail - pour les expositions à des agents cancérogènes.

Si vous ne pouvez pas vous procurer cette attestation (par exemple en cas de cessation d'activité de l'entreprise), la caisse d'Assurance Maladie fait procéder à une enquête pour établir la réalité de l'exposition.

Vous bénéficiez d'une prise en charge pour les examens médicaux et cliniques nécessaires, éventuellement après avis du médecin conseil de l'Assurance Maladie.

Bon à savoir : vous n'avez pas à faire l'avance des frais auprès des professionnels de santé.

 

Voir aussi : prise en charge et indemnités journalières

Vous êtes atteint d’une maladie professionnelle ? Vos frais médicaux sont pris en charge à 100%. Sous certaines conditions, vous pouvez percevoir des indemnités journalières ou une indemnité temporaire d’inaptitude.

Connaître le montant de vos indemnités journalières.