Maladie professionnelle : votre prise en charge

31 mars 2020
Une maladie professionnelle est la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque qui existe lors de l’exercice habituel de la profession. Elle peut être prise en charge par votre caisse d’assurance maladie. D’autre part, si vous avez été exposé à certains risques, vous pouvez bénéficier d’une surveillance médicale spécifique.

Maladie professionnelle : êtes-vous assuré ?

La maladie professionnelle est la conséquence d’une exposition à un risque encouru lors de l’exercice de votre profession. Vérifiez si vous bénéficiez bien de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles.

Vous êtes salarié d'un ou plusieurs employeurs ? Dès votre embauche, vous bénéficiez de l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles prévue par le Code de la sécurité sociale.

Que vous soyez personnel auxiliaire de la SNCF ou agent EDF-GDF, agent non titulaire de l'État ou des collectivités territoriales, vous êtes également couvert face aux maladies professionnelles et accidents du travail.

Vous n'êtes ni salarié, ni titulaire d'un régime spécial ? L'assurance accidents du travail et maladies professionnelles peut vous être accordée si vous entrez dans l'une des catégories suivantes :

  • élève ou étudiant d'établissements d'enseignement technique, secondaire et spécialisé ;
  • stagiaire ;
  • stagiaire de la formation professionnelle continue ;
  • demandeur d'emploi participant à des actions d'aide à la création d'entreprise ou d'orientation, d'évaluation ou d'accompagnement de la recherche d'emploi dispensées ou prescrites par le Pôle emploi ;
  • bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA) participant à des actions favorisant l'insertion ;
  • participant à un stage de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;
  • participant bénévole au fonctionnement d'organismes à objet social ;
  • détenu exerçant un travail pénal ;
  • volontaire pour l'insertion.

L'assurance volontaire : couvrir vos risques à votre charge

Votre activité ne vous permet pas de bénéficier de l'assurance obligatoire face à l'accident du travail et à la maladie professionnelle ? Vous pouvez souscrire une assurance volontaire individuelle à ce titre auprès de votre caisse d'assurance maladie. Adressez-lui pour cela votre demande sans oublier de fournir votre revenu annuel. Il servira de base au calcul de vos cotisations et prestations.

L'assurance volontaire individuelle vous concerne tout particulièrement si vous êtes :

  • commerçant ;
  • artisan ;
  • industriel ;
  • profession libérale ;
  • chauffeur de taxi ;
  • sportif non professionnel ;
  • agent, courtier, voyageur, mandataire patenté ;
  • mère de famille ;
  • travailleur occasionnel de courte durée ;
  • créateur d'entreprise.

Attention : l'assurance volontaire ne vous donne pas droit au versement d'indemnités journalières.

Vous travaillez comme bénévole ?

Les organismes d'intérêt général ou les œuvres peuvent souscrire une assurance qui couvre vos risques professionnels.

Qu’est-ce qu’une maladie professionnelle ?

Une maladie est dite "professionnelle" si elle résulte des conditions dans lesquelles le salarié exerce d’une façon habituelle son activité professionnelle qui l’expose à un risque physique, chimique, psychique, ou biologique.

La reconnaissance d’une maladie professionnelle

Toute maladie figurant dans les tableaux des maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées dans ces tableaux est présumée d’origine professionnelle.

Vous pouvez consulter ces tableaux sur le site de l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS).

Quand il n’existe pas de tableau ou quand l’un des critères du tableau n’est pas rempli, il est néanmoins possible de faire reconnaitre une maladie professionnelle au cas par cas. Le dossier est alors étudié par des médecins experts des pathologies d’origine professionnelle. Ils se réunissent au sein de ce que l’on appelle le « comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles » (CRRMP). Ces experts se prononcent sur le lien entre le travail et la pathologie et leur avis s’impose à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

La reconnaissance est automatique.

Pour être reconnue comme maladie professionnelle, vous devez avoir été exposé au risque et en apporter les éléments de preuve. Votre pathologie doit répondre strictement aux conditions indiquées dans les tableaux spécifiques pour permettre sa prise en charge. Elle doit avoir été constatée par un médecin dans un certain délai prévu par les tableaux et débutant à la fin de l'exposition au risque.

Vous pouvez consulter ces tableaux sur le site de l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS).

Chaque tableau précise les conditions à remplir :

  • délai de prise en charge ;
  • durée d'exposition au risque le cas échéant ;
  • liste de travaux effectués (liste indicative ou limitative).

Certaines maladies peuvent aussi être reconnues d'origine professionnelle :

  • les maladies désignées dans un tableau de maladies professionnelles mais pour lesquelles une ou plusieurs conditions ne sont pas remplies (délai de prise en charge, durée d'exposition...), lorsqu'il est établi qu'elles sont directement causées par le travail habituel de la victime ;
  • les maladies non désignées dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elles sont essentiellement et directement causées par le travail habituel de la victime et qu'elles entraînent son décès ou une incapacité permanente d'un taux au moins égal à 25 %.

Comment déclarer votre maladie professionnelle ?

Si vous êtes victime d’une maladie professionnelle, vous pouvez déposer une demande de prise en charge auprès de votre caisse d’assurance maladie qui étudiera votre demande.

Si la maladie est inscrite aux tableaux de maladies professionnelles, des examens médicaux complémentaires par maladie (PDF) sont exigés afin que la demande de reconnaissance soit valide.

Votre principale démarche : la déclaration

Adressez à votre caisse d'assurance maladie le formulaire S6100b Déclaration de maladie professionnelle (PDF) disponible en téléchargement ou auprès de votre caisse d'assurance maladie. Joignez-y les documents suivants :

Attention : vous avez deux ans pour envoyer votre déclaration de maladie professionnelle à compter de la date du certificat médical initial vous informant du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle (ou de la date de cessation d’activité due à la maladie si elle est postérieure).

Les démarches de votre caisse d’assurance maladie

Votre caisse d’assurance maladie dispose d’un délai de 120 jours pour se prononcer sur le caractère professionnel ou non de votre maladie.

Ce délai court à compter de la réception de votre déclaration de maladie professionnelle, ainsi que du certificat médical initial et des examens médicaux prévus au tableau correspondant le cas échéant (par exemple une IRM).

Le questionnaire

Dans le cadre de l’instruction de votre demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle, votre CPAM doit connaître vos conditions de travail au quotidien (situation professionnelle, votre métier, vos tâches…).

Pour cela, un questionnaire vous est envoyé ainsi qu’à votre ou vos employeur(s). Simultanément à l’envoi des questionnaires, la CPAM vous informe des dates clés de la procédure :

  • date à laquelle vous et votre employeur pourrez consulter le dossier et faire vos éventuelles observations ;
  • date à laquelle la CPAM devra, au plus tard, avoir notifié sa décision.

Afin de faciliter vos démarches, l’Assurance Maladie a mis en place le site Questionnaire risque professionnel en ligne. Vous serez informé par un courrier mentionnant vos identifiants dès le début de la procédure. Vous disposez de 30 jours maximum pour renvoyer le questionnaire rempli à l’Assurance Maladie ou le remplir en ligne.

La CPAM vous adressera également le formulaire S6201 Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle (PDF). Conservez ce document. Il est indispensable pour la prise en charge de vos soins et médicaments.

En complément du questionnaire, la CPAM peut, par exemple, interroger le médecin du travail, procéder à des auditions, des observations de poste, etc. L’ensemble de ces recherches doit être réalisé dans un délai de 100 jours maximum.

Questionnaire en ligne

Ce téléservice présente de nombreux avantages. Vous pouvez :

  • obtenir une aide en ligne au remplissage du questionnaire ;
  • remplir ce questionnaire à votre rythme, arrêter et reprendre la saisie simplement ;
  • joindre au questionnaire tous les documents que vous souhaiteriez porter à la connaissance des agents spécialisés ;
  • économiser le coût des envois postaux vers votre caisse d'assurance maladie ;
  • consulter les pièces de votre dossier à l’issue des investigations et faire vos observations le cas échéant ;
  • télécharger le dossier.

Tout au long de l’instruction, votre employeur et vous bénéficiez de rappels sur les échéances (dates de consultation du dossier par exemple) et êtes informés le jour même de toute nouvelle observation faite sur le dossier.

Vous pouvez ainsi fournir à votre caisse d'assurance maladie l'ensemble des éléments nécessaires à l'étude de votre dossier dans un délai réduit.

À noter : il n'est pas nécessaire de disposer d'un compte ameli pour remplir ce questionnaire.

La phase contradictoire et la décision

À l’issue de l’investigation, la caisse d’assurance maladie met le dossier à votre disposition et à celle de votre employeur et débute alors la phase contradictoire :

  • 10 jours pendant lesquels votre employeur et vous pouvez consulter le dossier et y apporter vos observations respectives (sans possibilité d’ajout de nouvelles pièces) ;
  • 10 jours maximum pendant lesquels les deux parties peuvent toujours consulter le dossier mais ne peuvent plus y apporter d’élément nouveau.

4 mois maximum après la réception de votre dossier, la caisse d’assurance maladie prend sa décision. Si la caisse constate à l’issue de cette période de contradictoire que le dossier relève d’une prise en charge ou d’un rejet, elle vous informe de sa décision.

L’étude du dossier par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles

Si la CPAM ne peut pas se prononcer en raison de l’absence de tableau de maladie professionnelle correspondant à la pathologie considérée, ou parce qu’une condition du tableau n’est pas remplie, elle vous informe ainsi que votre employeur de la transmission du dossier pour avis au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).

Une nouvelle procédure d’instruction de 120 jours débute à la fin de la première période, pour permettre au CRRMP de rendre un avis sur le lien entre la maladie et le travail. Ce collège d’experts peut étudier l’ensemble de votre carrière professionnelle. Il devra établir si la pathologie a un lien suffisant avec le travail.

Lorsqu’elle vous informe de la transmission du dossier au CRRMP, la CPAM précise les dates d’ouverture de la période d’enrichissement du dossier. Cette période permet à chacun de compléter le dossier qui sera examiné par le CRRMP de tout élément qu’il souhaite porter à sa connaissance. Elle est constituée de 2 étapes :

  • un premier délai de 30 jours permettant à vous et à votre employeur de consulter le dossier et d’y ajouter tout élément qui n’y figurerait pas encore et que vous souhaiteriez porter à la connaissance du CRRMP. La CPAM pourra également ajouter, dans ce même laps de temps, tout élément nécessaire au CRRMP pour prendre sa décision ;
  • un second délai de 10 jours durant lequel le dossier reste accessible en consultation, avec la possibilité pour vous et votre employeur de formuler de simples observations (sans ajout de nouvelle pièce).

Cette phase contradictoire ne concerne pas les pièces médicales du dossier destiné au CRRMP qui sont :

  • le rapport médical du médecin conseil à destination du CRRMP ;
  • l’avis motivé adressé par le médecin du travail au médecin conseil de l’Assurance Maladie.

Ces éléments d’ordre médical ne sont pas consultables. Ils sont communiqués à vous ou à votre employeur après demande expresse, uniquement par l’intermédiaire d’un médecin que vous avez désigné et avec l’accord de ce dernier.

Quatre mois environ après avoir reçu votre dossier, le CRRMP rend sa décision et la caisse d’assurance maladie vous informe de la décision ainsi qu'à votre employeur.

Consolidation, guérison, rechute : quelles démarches et prise en charge ?

Si votre maladie professionnelle est soignée, si votre maladie se stabilise mais vous empêche de travailler, ou si, au contraire, vous retombez malade, il existe des démarches spécifiques à faire auprès de votre caisse d'assurance maladie.

À la fin d'une période de soins et, éventuellement, d'un arrêt de travail, un certificat médical final est établi.

Il existe deux types de certificat :

  • le certificat médical final de guérison. Les lésions apparentes ont disparu. Vous êtes guéri ;
  • le certificat médical final de consolidation : lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, sinon définitif, tel qu'un traitement n'est en principe plus nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente.

Dans tous les cas, pensez à informer votre caisse d'assurance maladie : adressez les volets 1 et 2 de votre certificat médical à votre caisse d'assurance maladie et conservez le volet 3.

Après avis du médecin conseil, votre caisse d'assurance maladie vous adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de votre date de guérison ou de consolidation. Votre médecin traitant sera également informé.

Vous êtes affilié à l'Assurance Maladie des Mines ?

Envoyez la totalité de vos documents, sous pli affranchi au tarif en vigueur, à l’adresse unique suivante :

Assurance Maladie des Mines
TSA 39014
62035 ARRAS Cedex

Pour vos avis d'arrêt de travail, demandes d'accord préalable ou pour contacter le service médical, pensez à préciser « Service médical » sur l’adresse.

Vous pouvez également contacter votre caisse d'assurance maladie par téléphone :

  • depuis la France, appelez le 0811 50 00 11 (service 0,06 €/min + prix appel) ;
  • depuis l'étranger, appelez le + 33 1 84 95 13 85 (prix variable selon l'opérateur).

Conseil : pensez à indiquer votre numéro de sécurité sociale sur chaque document transmis à votre caisse, ou à l’indiquer à votre interlocuteur au téléphone.

Quand parler de rechute ?

La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la lésion initiale, soit l'apparition d'une nouvelle lésion résultant de votre maladie professionnelle, qui nécessite un nouveau traitement médical et, éventuellement, un nouvel arrêt de travail. Elle ne peut intervenir qu’après une décision de guérison ou de consolidation de votre maladie professionnelle.

Quelle démarche en cas de rechute ?

En cas de rechute, votre médecin établit un certificat médical de rechute indiquant la nature des lésions constatées, et mentionnant la date de votre maladie professionnelle.

Dès réception du certificat médical de rechute, votre caisse d'assurance maladie dispose d’un délai de 60 jours pour établir le lien entre la rechute ou la nouvelle lésion et votre maladie professionnelle. Elle vous adresse une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » et envoie en parallèle votre certificat médical de rechute à votre employeur. Ce dernier peut émettre des réserves dans un délai de 10 jours.

Si nécessaire, le médecin conseil de l’assurance maladie vous envoie un nouveau questionnaire ainsi que les réserves émises par votre employeur. Vous disposez de 20 jours pour renvoyer le questionnaire rempli à l’Assurance Maladie.

Le médecin conseil de l’Assurance Maladie donne alors son avis, puis la caisse d’assurance maladie vous informe, vous et votre employeur, de sa décision de prendre en charge ou non la rechute au titre de votre maladie professionnelle.

Vous êtes affilié à l'Assurance Maladie des Mines ?

Envoyez la totalité de vos documents, sous pli affranchi au tarif en vigueur, à l’adresse unique suivante :

Assurance Maladie des Mines
TSA 39014
62035 ARRAS Cedex

Pour vos avis d'arrêt de travail, demandes d'accord préalable ou pour contacter le service médical, pensez à préciser « Service médical » sur l’adresse.

Vous pouvez également contacter votre caisse d'assurance maladie par téléphone :

  • depuis la France, appelez le 0811 50 00 11 (service 0,06 €/min + prix appel) ;
  • depuis l'étranger, appelez le + 33 1 84 95 13 85 (prix variable selon l'opérateur).

Conseil : pensez à indiquer votre numéro de sécurité sociale sur chaque document transmis à votre caisse, ou à l’indiquer à votre interlocuteur au téléphone.

Le suivi post-professionnel : un suivi médical personnalisé

Lorsque votre activité professionnelle vous a exposé à certains risques, notamment des agents cancérogènes, vous pouvez bénéficier d'une surveillance médicale spécifique afin de dépister plus précocement une maladie en liaison avec cette exposition.

Cette surveillance médicale est réalisée par votre médecin traitant après la cessation de votre activité.

À noter : la nature et la fréquence des examens médicaux varient bien entendu en fonction du type de risques auxquels vous avez été exposé.

Vous avez été exposé à l'amiante ?

Vous pouvez bénéficier d'une consultation médicale et d'un scanner thoracique. Les radiologues figurant dans la Liste des radiologues (XLSX) se sont engagés à réaliser le scanner thoracique et à faire relire les images par un deuxième radiologue, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).

Le suivi post-professionnel ne peut vous être proposé que si vous êtes inactif (retraité, demandeur d'emploi).

Vous devez adresser une demande de suivi post-professionnel à votre caisse d'assurance maladie en y joignant l'attestation d'exposition remplie par l'employeur et le médecin du travail - pour les expositions à des agents cancérogènes.

Si vous ne pouvez pas vous procurer cette attestation (par exemple en cas de cessation d'activité de l'entreprise), la caisse d'assurance maladie fait procéder à une enquête pour établir la réalité de l'exposition.

Vous bénéficiez d'une prise en charge pour les examens médicaux et cliniques nécessaires, éventuellement après avis du médecin conseil de l'Assurance Maladie.

Bon à savoir : vous n'avez pas à faire l'avance des frais auprès des professionnels de santé.

 

Voir aussi : prise en charge et indemnités journalières

Vous êtes atteint d’une maladie professionnelle ? Vos frais médicaux sont pris en charge à 100%. Sous certaines conditions, vous pouvez percevoir des indemnités journalières ou une indemnité temporaire d’inaptitude.

Maladie professionnelle : prise en charge et indemnités journalières.