À quoi sert la prise en charge en Affection Longue Durée (ALD) exonérante ?
La prise en charge de votre maladie en ALD vous ouvre un certain nombre de droits comme des soins mieux remboursés (prise en charge à 100 % du montant remboursable par l’Assurance Maladie), la prise en charge de vos frais de transport (sous certaines conditions) ou la possibilité d’être en arrêt de travail longue durée (plus de 6 mois).
Pour bénéficier de ces prestations, les professionnels de santé doivent utiliser une ordonnance particulière, appelée « ordonnance bizone », précisant qu’il s’agit de soins en lien avec votre ALD.
La prise en charge et les remboursements des soins en lien avec votre ALD exonérante
Cet article ne concerne que les ALD exonérantes. Pour connaître la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante et savoir si votre maladie est concernée, consultez l’article Qu’est-ce que le dispositif appelé Affection Longue Durée (ALD) ?
Les dépenses en lien avec votre maladie sont mieux remboursées par l’Assurance Maladie, et vous avez moins de frais à avancer (tiers payant). Certaines dépenses comme les dépassements d’honoraires restent néanmoins à votre charge.
Vos frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».
Certains frais restent à votre charge, même si vous êtes en ALD
Certains frais ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie et restent à votre charge même si vous êtes en ALD :
- les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé ;
- pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur ;
- la participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale, déduites automatiquement de vos remboursements (dans la limite de 50 euros par an et par personne) ;
- pour les adultes, le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée ;
- les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrits sur la liste des médicaments remboursables).
À noter : la part restant à votre charge (sauf la participation forfaitaire et la franchise médicale) peut éventuellement être remboursée, en partie ou en totalité, par votre mutuelle, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.
En étant en ALD, vous pouvez bénéficier du tiers payant si votre professionnel de santé le pratique, c’est-à-dire que vous n’avez pas à avancer les frais. Dans tous les cas, vos frais de santé sont « pris en charge à 100 % » par l’Assurance Maladie.
Les frais de santé sans rapport avec votre affection de longue durée (ALD) sont remboursés aux taux habituels. Il est donc fortement conseillé de conserver ou souscrire à une mutuelle, et ce même si vous êtes en ALD.
Exemple de remboursement pour la prescription d’un examen d’imagerie (tableau)
| Tarifs | ALD « prise en charge à 100% » |
Autres maladies |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sans dépassement d’honoraire | Avec dépassement d’honoraire | Sans dépassement d’honoraire | Avec dépassement d’honoraire | |||
| Tarif facturé | 50,24 € | 60 € | 50,24 € | 60 € | ||
| Base de remboursement de l’Assurance Maladie |
50,24 € | |||||
| Taux de remboursement | 100 % | 100 % | 70 % | 70 % | ||
| Montant remboursé | 49,54 € | 49,54 € | 34,38 € | 34,38 € | ||
| Reste à charge | non remboursable : participation forfaitaire de 1 euro |
1 euro |
||||
| peut être remboursé par la mutuelle, selon le type de contrat |
0 € | 9,46 € | 15,16 € | 25,16 € | ||
Qu’est-ce qu’une ordonnance bizone ?
Afin de bénéficier de la prise en charge à 100 % de vos soins, votre médecin va utiliser une ordonnance particulière, l’ordonnance bizone.
À noter que cette ordonnance ne concerne que les ALD exonérantes, le médecin utilisera une ordonnance classique pour les ALD non exonérantes.
L’ordonnance bizone est divisée en 2 parties pour distinguer :
- zone 1 : les médicaments et examens pour votre ALD, remboursés à 100 % de la base du tarif de la Sécurité sociale ;
- zone 2 : les médicaments et examens liés à d’autres maladies, remboursés aux taux habituels.
Zone 1
Il s’agit de la partie haute de l’ordonnance bizone, réservée aux soins en rapport avec votre ALD :
- consultation et actes médicaux remboursés à 100 % ;
- médicaments et prescriptions remboursés à 100 % ;
- soins infirmiers et de kinésithérapie, examens biologiques, dispositifs médicaux remboursés à 100 %.
Zone 2
Il s’agit de la partie basse, réservée aux soins sans rapport avec votre ALD :
- consultation et actes médicaux remboursés à 70 % ;
- médicaments et prescriptions remboursés à 65, 30 ou 15 % ;
- soins infirmiers et de kinésithérapie, examens biologiques, dispositifs médicaux remboursés à 60 %.
Exemple d'une ordonnance bizone (visuel)
Les transports
L’Assurance Maladie peut prendre en charge les frais de transport (taxi, ambulance, transport personnel ou en commun) sur prescription médicale et sous certaines conditions.
Pour en savoir plus, lire les articles :
Les arrêts de travail
Si votre état de santé l’exige, vous pouvez bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois si les conditions d’ouverture de droits sont remplies.
En savoir plus sur les arrêts de travail de plus de 6 mois.