Comment faire une demande de prise en charge en Affection Longue Durée (ALD) ?
Publié dans : Les affections de longue durée (ALD)
04 avril 2024
Vous êtes atteint d'une maladie qui nécessite un traitement prolongé et coûteux ? Certaines maladies permettent de bénéficier d’une Affection Longue Durée (ALD) ce qui ouvre droit à la prise en charge à 100 % des soins liés à la pathologie. Pour en bénéficier, le médecin que vous consultez à ce sujet (qui peut être votre médecin traitant par exemple) rédige un protocole de soins, qui mentionne notamment les traitements nécessaires.
Le médecin va établir une demande de prise en charge en Affection Longue Durée (ALD) pour les soins et les traitements liés à votre maladie. Pour ce faire, il complète un formulaire appelé « protocole de soins ». Ce formulaire peut exister sous format électronique ou papier.
Sur le formulaire « protocole de soins », votre médecin indique les affections pour lesquelles il demande une prise en charge des soins nécessaires à votre suivi (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) dans le cadre de l’ALD :
- les traitements ;
- les examens biologiques ;
- les consultations de professionnels de santé médicaux et paramédicaux ;
- les transports en lien avec la maladie.
L’ALD est enregistrée dans votre dossier dans les 48 heures suivant la réception du protocole de soins. Vous recevrez un courrier de notification vous confirmant l’enregistrement de votre ALD dans les jours suivant.
Ce document (protocole de soins) vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous ne devez le présenter qu'aux médecins qui vous soignent ou aux médecins-conseils de l'Assurance Maladie.
Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur (1), médecin du travail, même si on vous les réclame.
À noter
La confidentialité vaut aussi pour une attestation de droits ou l'attestation papier de votre carte Vitale. Si vous demandez via votre compte ameli une attestation de droits destinée à être fournie à des personnes qui n'ont pas à savoir que vous êtes traité pour une ALD, il vous suffit de ne pas cocher « exonération du ticket modérateur » et celle-ci ne figurera pas sur le document à imprimer.
Vous pouvez également demander à votre caisse d'assurance maladie que la mention de la prise en charge en ALD n'apparaisse pas sur l'attestation papier adressée avec votre carte Vitale.
Si vous estimez que votre employeur peut, sans préjudice pour vous, avoir connaissance du fait que vous êtes suivi pour une ALD, vous pouvez lui faire savoir quels sont vos arrêts de travail en lien avec votre ALD. En effet, la règle du délai de carence ne s’applique qu’une seule fois pour les arrêts de travail dus à une même ALD.
Exemples
Mme XYZ est en ALD pour une sclérose en plaques (SEP). Elle a été arrêtée pour cette maladie 3 fois cette année par son médecin. Les 3 jours de carence (jours non indemnisés) ne s’appliquent qu’une seule fois lors du premier arrêt.
M. ABC a été arrêté 2 fois cette année par son médecin pour une grippe et une gastro-entérite, les 3 jours de carence s’appliqueront à chaque fois, soit 6 jours dans l’année, sauf si ces 2 arrêts se suivent. Dans ce cas, les 3 jours de carence ne s’appliquent qu’une seule fois.
Le protocole de soins est établi conjointement par votre médecin et le médecin de l’Assurance Maladie :
- après un échange avec votre médecin, ce document est renseigné en concertation avec les autres professionnels de santé qui interviennent dans le suivi de votre maladie ;
- il est ensuite étudié par le médecin de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie ;
- il est établi en ligne par votre médecin. Votre ALD est enregistrée dans les 48 heures dans votre dossier ;
- votre médecin vous remet un exemplaire et vous donne toutes les informations dont vous avez besoin à l’occasion d’une consultation. Enfin, vous signez le protocole de soins avec lui.
Il est indispensable de bien conserver ce document pour pouvoir le présenter aux professionnels de santé qui vous suivent.
Protocole de soins (specimen)
Votre médecin traitant vous suit pour l’ensemble de vos affections et assure la coordination de vos soins. Vous pouvez choisir comme médecin traitant, à déclarer auprès de l’Assurance Maladie, le médecin qui vous suit le plus souvent dans le cadre de votre ALD.
Habituellement, il s’agit de votre médecin généraliste. Parfois, il s’agit d’un médecin spécialiste de votre maladie.
Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée, qui fait également l'objet de l'avis donné par le service médical de l'Assurance Maladie.
Pour les ALD inscrites sur la liste (ALD 30), cette durée est spécifique à chaque maladie et indiquée sur le décret.
Pour les autres ALD dites « hors liste » (ALD 31), la durée est de 3 ans (sauf cas particulier mais sans dépasser 10 ans).
À savoir
Si des soins et des traitements liés à votre maladie vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin traitant et l'accord du service médical de l'Assurance Maladie, ils seront exonérés du ticket modérateur rétroactivement, à votre demande.
Avant la fin de validité de votre protocole de soins, votre médecin traitant peut :
- demander à ce que soit renouvelé le bénéfice de la prise en charge au titre des ALD ;
- vous accorder le passage en suivi post-ALD ;
- ou, si vous êtes guéri, ne pas prolonger votre protocole de soins.
Vous trouverez la date de fin de prise en charge de votre ALD sur les 2 documents suivants.
Protocole de soin (exemple)
La date de fin de prise en charge de votre ALD se situe au bas, à droite de votre protocole de soins.
Attestation de droits (exemple)
La date de fin de votre prise en charge en ALD se situe en bas de l’encart de votre attestation de droits (à télécharger sur le compte ameli).
(1) Attention, selon le droit des assurances, si vous ne déclarez pas votre ALD lors de la souscription de votre contrat d’assurance (pour un prêt par exemple), vous risquez de ne pas être indemnisé par la suite (la fausse déclaration est une cause de nullité de contrat).
- Tout savoir sur l'affection de longue durée et la reconnaissance en ALDMémo - PDF, 213.34 Ko
- Décret n° 2017-472 du 3 avril 2017 modifiant les durées d'exonération de la participation des assurés relevant d'une affection de longue duréeTexte officiel - PDF, 140.72 Ko
- Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 : actualisation de la liste des affections de longue durée (ALD) et des critères médicaux d'admission et de renouvellementTexte officiel - PDF, 270.52 Ko
- L'ALD facile à comprendreOutil - PDF, 525 Ko
Cet article fait partie du dossier : Les affections de longue durée (ALD)
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