Qu’est-ce que le dispositif appelé Affection Longue Durée (ALD) ?

01 octobre 2021

L'Affection Longue Durée (ALD) concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

Il en existe plusieurs types, les ALD exonérantes et non exonérantes qui ne donnent pas les mêmes droits. Cela permet de définir le taux de remboursement par l’Assurance Maladie (ticket modérateur).

Il existe 2 types d’ALD : l’ALD exonérante et l’ALD non exonérante

En clair, quelle est la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ?

Si vous êtes atteint d’une maladie grave, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux, les frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’ALD exonérante. Attention, certains frais restent à votre charge.

Dans le cas où il n’y aurait pas de traitement coûteux, il est possible d’être en ALD non exonérante. Cela signifie que l’Assurance Maladie rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie. Cependant, cela permet de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports (sous certaines conditions).

Les ALD exonérantes

Lorsque vous bénéficiez d’une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur. Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 euro, la franchise médicale ou le forfait hospitalier…

Pour en savoir plus les frais restant à votre charge.

Les pathologies concernées par les ALD

Voici la liste des ALD fixée par décret (ALD 30) :

Retrait de l'hypertension artérielle sévère de la liste des ALD

Le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (publié au Journal officiel du 26 juin 2011) a retiré l'hypertension artérielle sévère (anciennement désignée sous ALD n° 12) de la liste des affections de longue durée. Cette suppression s'appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé (HAS), soulignant que l'hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. Les traitements hypertenseurs qui sont prescrits dans le cadre d'une autre affection de longue durée comme le diabète ou une affection cardiovasculaire restent pris en charge comme tout traitement prescrit au titre de ces ALD exonérantes.

Ces dispositions s'appliquent à toute demande d'admission formulée depuis le 27 juin 2011. Mais les patients admis au titre de l'hypertension artérielle sévère avant la parution de ce décret ne sont pas concernés par cette mesure.
Le droit au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur est renouvelé dans les conditions antérieures à ce texte, sous réserve que les critères médicaux soient toujours présents lors de la demande de renouvellement.

Les ALD dites « hors liste » (ALD 31) : ce sont des maladies graves qui ne sont pas dans la liste et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois, dont le traitement est particulièrement coûteux.

Pour que les soins soient acceptés en ALD hors liste, la prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.

2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :

  • hospitalisation à venir ;
  • actes techniques médicaux répétés ;
  • actes biologiques répétés ;
  • soins paramédicaux fréquents et réguliers.

Cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).

Il est possible de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur dans les cas particuliers suivants :

  • prise en charge de l’appareillage des enfants sourds ;
  • prise en charge de l’infertilité. Les bilans et les soins pour stérilité peuvent être pris en charge à 100 %, demandez conseil à votre médecin traitant. Les actes de procréation médicalement assistés sont pris en charge jusqu'au 43e anniversaire de la femme, sous accord préalable ;
  • prise en charge de la maladie cœliaque : la maladie cœliaque n’est pas une ALD mais il est possible de se faire rembourser une partie des produits sans gluten.

Les ALD non exonérantes

Une ALD non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais qui n'ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur.

Bon à savoir

L’ALD non exonérante permet de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports en lien avec votre maladie sous certaines conditions. Les soins sont remboursés aux taux habituels.

Exemple :

Suite à une fracture de l’épaule qui s'est compliquée avec la survenue d'une infection, M. XY est arrêté pendant plus de 6 mois et obtient une ALD non exonérante. Ses soins sont remboursés aux taux habituels.

Mme ABC est atteinte d’un syndrome dépressif réactionnel suite au décès de son conjoint. Elle n’est pas éligible à une ALD liste (car sa maladie ne répond pas aux critères de la liste) mais son état nécessite un arrêt de travail de plus de 6 mois. Le médecin-conseil lui accorde une ALD non exonérante.

Tout savoir sur l'ALD en un coup d'œil

Infographie présentant en résumé le dispositif Affection Longue Durée (image)

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Tout savoir sur l’affection de longue durée

À quoi sert la reconnaissance en ALD ?

La reconnaissance en affection de longue durée (ALD) de votre maladie permet un remboursement à 100% (dans la limite du plafond de remboursement) de vos soins et traitements en lien avec votre maladie. Certains frais restent néanmoins à votre charge. Les soins qui ne sont pas liés à l'ALD sont remboursés normalement.

L’ALD est déterminée pour une durée précise. Les prescriptions se font sur une ordonnance spécifique.

Remboursements liés à l'ALD

Les soins liés à l’ALD sont remboursés à 100% dans la limite du plafond de remboursement de l'Assurance Maladie :

  • consultations, examens et soins ;
  • médicaments ;
  • hospitalisation ;
  • transports en commun, personnel ou médicalisés (*sous conditions).

Vous bénéficiez du tiers payant, vous n'avancez pas les frais des soins et traitements en rapport avec votre ALD.

Ce qui reste à votre charge

  • 1 € de participation forfaitaire par consultation* ;
  • 0.50 € par boite de médicament* et 2 € par transport médicalisé* (franchise) ;
  • 20 € par jour d'hospitalisation (forfait hospitaliser)** ;
  • Dépassements d’honoraires**.

*limité à 50€ par an et par franchise

**peuvent être pris en charge par votre complémentaire

Quelles sont les démarches à accomplir ?

  • Déclarez un médecin traitant si vous n'en avez pas
  • Ouvrez votre compte ameli
  • Vérifiez votre contrat de mutuelle ou complémentaire santé
  • Mettez à jour votre carte Vitale en pharmacie ou dans votre caisse d’assurance maladie
  • Consultez l’espace ALD et vos remboursements

Où retrouver plus d’informations ?

  • Sur ameli.fr et le forum assurés ;
  • Par téléphone au 3646 ;
  • Par mail depuis votre compte ameli ;
  • En agence d’accueil CPAM.