Accident du travail ou de trajet : vos démarches

06 décembre 2019
Vous avez été victime d’un accident sur votre lieu de travail ou sur le trajet qui vous y mène ? Vous pouvez bénéficier des dispositions de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles. Pour cela, vous et votre employeur devez remplir certaines démarches.

Accident du travail : êtes-vous assuré ?

Vous avez été victime d’un accident sur votre lieu de travail ou sur le trajet qui vous y mène ? Informez-vous selon votre activité professionnelle pour savoir si vous bénéficiez de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles.

Vous êtes salarié ? Dès votre embauche, vous bénéficiez de l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles prévue par le Code de la sécurité sociale.

Que vous soyez personnel auxiliaire de la SNCF ou agent EDF-GDF, agent non titulaire de l'État ou des collectivités territoriales, vous êtes également couvert face aux maladies professionnelles et accidents du travail.

L'assurance accidents du travail et maladies professionnelles peut vous être accordée si vous entrez dans l'une des catégories suivantes :

  • élève ou étudiant d'établissements d'enseignement technique, secondaire et spécialisé ;
  • stagiaire ;
  • stagiaire de la formation professionnelle continue ;
  • demandeur d'emploi participant à des actions d'aide à la création d'entreprise ou d'orientation, d'évaluation ou d'accompagnement de la recherche d'emploi dispensées ou prescrites par le Pôle emploi ;
  • bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA) participant à des actions favorisant l'insertion ;
  • participant à un stage de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;
  • participant bénévole au fonctionnement d'organismes à objet social ;
  • détenu exerçant un travail pénal ;
  • volontaire pour l'insertion.

L'assurance volontaire : couvrir vos risques à votre charge

Votre activité ne vous permet pas de bénéficier de l'assurance obligatoire face à l'accident du travail et à la maladie professionnelle ? Vous pouvez souscrire une assurance volontaire auprès de votre caisse d'assurance maladie. Adressez-lui votre demande sans oublier de joindre votre revenu annuel. Il servira de base au calcul de vos cotisations et prestations.

L'assurance volontaire individuelle vous concerne tout particulièrement si vous êtes :

  • commerçant ;
  • artisan ;
  • industriel ;
  • profession libérale ;
  • chauffeur de taxi ;
  • sportif non professionnel ;
  • agent, courtier, voyageur, mandataire patenté ;
  • mère de famille ;
  • travailleur occasionnel de courte durée ;
  • créateur d'entreprise.

Attention : l'assurance volontaire ne vous donne pas droit au versement d'indemnités journalières.

Vous travaillez comme bénévole ?

Les organismes d'intérêt général ou les œuvres peuvent souscrire une assurance qui couvre vos risques professionnels.

Qu'est-ce qu'un accident du travail ?

Quelles sont les caractéristiques de l’accident du travail et comment reconnaître son caractère professionnel ?

Définir l'accident du travail

Le Code de la sécurité sociale définit l'accident du travail ainsi : « Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail de toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise ».

À l'origine de l'accident du travail, on doit donc retrouver deux éléments :

  • un fait accidentel pouvant être daté avec précision et qui est à l'origine d'une lésion corporelle ou psychique ;
  • l'existence d'un lien de subordination entre la victime et son employeur au moment de l'accident.

La présomption d'imputabilité

Si votre lésion corporelle est survenue sur votre lieu de travail et au moment où vous deviez vous y trouver, vous bénéficiez de la présomption d'imputabilité.

Le caractère professionnel de votre accident est en principe reconnu, sauf si votre employeur ou la caisse d'assurance maladie prouvent que votre lésion a une origine autre ou que vous n'étiez pas sous l'autorité de votre employeur au moment de l'accident.

Si l'accident est survenu en dehors du temps de travail par exemple, vous ne bénéficiez plus de la présomption d'imputabilité. C'est alors à vous d'apporter tous les éléments de preuve faisant le lien entre votre accident et votre activité professionnelle.

Qu’est-ce qu’un accident de trajet ?

Vous avez été victime d’un accident en vous rendant sur votre lieu de travail ? Cela peut être considéré comme un accident de trajet.

Définir l'accident de trajet

Il se définit comme l'accident qui se produit pendant le trajet aller et retour :

  • entre votre lieu de travail et votre résidence principale ou une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité, ainsi que tout autre lieu de résidence où vous vous rendez de façon habituelle pour des raisons d'ordre familial ;
  • entre votre lieu de travail et le restaurant, la cantine ou tout autre lieu où vous prenez habituellement vos repas.

Ce trajet peut ne pas être direct s'il répond à une logique de covoiturage régulier et qu'un détour est dans ce cas nécessaire. En revanche, le trajet doit être le plus habituel possible et ne pas avoir été interrompu ou détourné pour un motif d'ordre personnel, indépendant de l'emploi ou étranger aux nécessités essentielles de la vie courante.

Les tribunaux ont retenu la notion d'itinéraire protégé qui correspond aux critères de parcours sur lesquels tout accident survenu peut être reconnu comme un accident de trajet. Une très abondante jurisprudence prend en compte l'extrême diversité des situations réelles et précise les limites de cet itinéraire protégé (points de départ et d'arrivée, interruptions et détours autorisés, horaires).

La présomption d'imputabilité

Si votre lésion corporelle est survenue sur votre trajet protégé, vous bénéficiez de la présomption d'imputabilité.

Le caractère professionnel de votre accident est en principe reconnu, sauf si votre employeur ou la caisse d'assurance maladie prouvent que votre lésion a une origine autre ou que vous n'étiez pas sous l'autorité de votre employeur au moment de l'accident.

Si l'accident est survenu en dehors de votre trajet protégé (détour, etc.) vous ne bénéficiez plus de la présomption d'imputabilité. C'est alors à vous d'apporter tous les éléments de preuve faisant le lien entre votre accident et votre activité professionnelle.

Les témoignages de témoins de l'accident peuvent être essentiels et leur identité doit figurer sur la déclaration.

Comment déclarer votre accident du travail ?

Le point sur les formalités à accomplir en cas d’accident du travail.

Dans les 24 heures, informez ou faites informer votre employeur de l'accident. Précisez-lui les lieux et circonstances, l'identité des témoins éventuels et du tiers responsable éventuel.

Votre employeur a ensuite 48 heures pour déclarer l'accident à l'Assurance Maladie. Il peut émettre des réserves motivées quant au caractère professionnel de l'accident en remplissant la déclaration ou pendant les 10 jours qui suivent l’établissement de la déclaration d’accident du travail (DAT). Si votre employeur refuse d'établir la déclaration, vous avez la possibilité de le faire vous-même auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Votre employeur doit vous fournir le formulaire S6201 Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle (PDF), à conserver précieusement : elle vous ouvre une prise en charge à 100 % des frais médicaux liés à votre accident, dans la limite des tarifs de base de l'Assurance Maladie, sans avance de frais.

Face à une carence ou un refus de votre employeur, votre caisse d'assurance maladie peut vous en délivrer une.

Vous devez rendre cette feuille à votre caisse d'assurance maladie :

  • si votre accident n'est pas reconnu comme professionnel ;
  • après votre guérison ou votre consolidation si votre médecin considère que vous n'avez pas de soins particuliers.

Faites établir dans les plus brefs délais un certificat médical initial par votre médecin traitant. Ce certificat peut être réalisé de manière dématérialisée ou via un formulaire papier (S6909). Il doit y indiquer avec précision la date de l'accident, votre état (localisation et nature des lésions avec les symptômes éventuels) et les conséquences éventuelles de l'accident (séquelles fonctionnelles).

Si le certificat est réalisé sur le formulaire papier, adressez les volets 1 et 2 à votre caisse d'assurance maladie si votre médecin ne le fait pas lui-même. S'il a été dématérialisé électroniquement, vous n’avez aucune démarche à faire.

Dans tous les cas, il vous est demandé de conserver le volet 3.

Vous êtes affilié à l'Assurance Maladie des Mines ?

Envoyez la totalité de vos documents, sous pli affranchi au tarif en vigueur, à l’adresse unique suivante :

Assurance Maladie des Mines
TSA 39014
62035 ARRAS Cedex

Pour vos avis d'arrêt de travail, demandes d'accord préalable ou pour contacter le service médical, pensez à préciser « Service médical » sur l’adresse.

Vous pouvez également contacter votre caisse d'assurance maladie par téléphone :

  • depuis la France, appelez le 0811 50 00 11 (service 0,06 €/min + prix appel) ;
  • depuis l'étranger, appelez le + 33 1 84 95 13 85 (prix variable selon l'opérateur).

Conseil : pensez à indiquer votre numéro de sécurité sociale sur chaque document transmis à votre caisse, ou à l’indiquer à votre interlocuteur au téléphone.

En cas d'arrêt de travail, le médecin complète la partie relative à la période d’arrêt de travail sur le certificat médical initial, dont un volet est à remettre à votre employeur.

Certaines autres démarches sont parfois nécessaires :

  • En cas de prolongation des soins et de l'arrêt de travail éventuel : votre médecin établit un certificat médical de prolongation.
  • À l'issue de la période de soins et éventuellement d'arrêt de travail : il vous délivre un certificat médical final indiquant les conséquences de l'accident du travail : guérison ou consolidation.
  • En cas de rechute après la guérison ou de consolidation : il vous remet un certificat médical de rechute.

Dès réception de votre déclaration d'accident et du certificat médical décrivant les lésions, votre caisse d'assurance maladie dispose de 30 jours pour se prononcer sur le caractère professionnel ou non de votre accident. Elle peut toutefois recourir à un délai complémentaire de 2 mois pour mener une investigation si elle l’estime nécessaire ou si votre employeur a émis des réserves motivées. Elle doit auparavant vous avertir ainsi que votre employeur par lettre recommandée avec accusé de réception.

Une fois cette investigation menée à son terme par la caisse, elle met le dossier à votre disposition et à celle de votre employeur soit à l’accueil de la caisse primaire, soit directement sur le service en ligne risquepro.ameli.fr. Débute alors la phase contradictoire :

  • votre employeur et vous, pouvez consulter le dossier et y apporter vos observations respectives pendant 10 jours ;
  • passé ce délai et pendant encore 10 jours maximum votre employeur et vous pouvez encore consulter le dossier sans y apporter de nouvelles observations.

Concrètement, en cas d’investigation, la caisse d’assurance maladie rend sa décision 90 jours après avoir reçu votre certificat médical initial et la DAT de votre employeur. Sans réponse, considérez que le caractère professionnel de votre accident a été reconnu.

En cas de refus, vous pouvez contester sa décision. Votre caisse d'assurance maladie vous indiquera quelles sont vos voies de recours et le délai dont vous disposez pour faire appel de cette décision.

Dans le cadre d'une demande d'accident de travail ou de trajet et notamment en cas d’investigation, votre CPAM peut avoir besoin d'enquêter sur les conditions de l'accident. Pour cela, le plus souvent, un questionnaire est envoyé aux salariés ainsi qu’à leur(s) employeur(s).

Afin de faciliter les démarches, l’Assurance Maladie a mis en place le site Questionnaire Risque professionnel en ligne. Vous en serez informé par un courrier mentionnant vos identifiants, dès le début de la procédure, pour remplir ce questionnaire en ligne, ce qui présente de nombreux avantages. Vous pouvez en effet :

  • obtenir une aide en ligne au remplissage du questionnaire ;
  • remplir ce questionnaire à votre rythme, arrêter et reprendre la saisie simplement ;
  • économiser le coût des envois postaux vers votre caisse d'assurance maladie ;
  • émettre des observations ;
  • joindre tous les documents que vous souhaiteriez porter à la connaissance des agents spécialisés ;
  • télécharger le dossier.

Lors de la phase contradictoire, votre employeur et vous bénéficiez de rappels sur les échéances (dates de consultation du dossier par exemple) et êtes informés le jour même de toute nouvelle observation faite sur le dossier.

À noter : il n'est pas nécessaire de disposer d'un compte ameli pour remplir ce questionnaire.

L’employeur commet une faute inexcusable lorsqu’il a exposé son salarié à un danger dont il avait ou aurait dû avoir conscience et qu’il n’a pas pris les mesures nécessaires pour l’en préserver.

Qui doit prouver la faute inexcusable de l’employeur ?

C’est au salarié d’apporter la preuve de la faute inexcusable de l’employeur à l’origine de son accident du travail.

Quelles démarches le salarié doit-il effectuer ?

Le salarié (ou ses proches en cas de décès) peut saisir sa caisse primaire d’assurance maladie afin de trouver un accord à l’amiable.

Cette étape n’est pas obligatoire, le salarié pouvant saisir directement le tribunal des affaires de sécurité sociale. Dans ce cas, c’est le juge qui décidera si la faute inexcusable de l’employeur est reconnue ou non.

Le salarié dispose d’un délai de deux ans pour engager une action pour faire reconnaître la faute inexcusable de son employeur, à compter :

  • soit du jour de l’accident ;
  • soit du jour de la clôture de l’enquête ;
  • soit du jour de la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident.

Quelles conséquences pour l’assuré en cas de reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur ?

La reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur vous permet d’obtenir :

  • la majoration de la rente ou de l’indemnité en capital ;
  • l’indemnisation des préjudices subis et réparés au titre du livre IV du Code de la sécurité sociale : préjudices esthétiques et d’agrément, préjudices causés par les souffrances physiques ou morales, perte ou diminution des possibilités de promotion professionnelle… ;
  • l’indemnisation des autres préjudices subis et non réparés au titre du livre IV du Code de la sécurité sociale : préjudice sexuel, déficit fonctionnel temporaire, frais liés à l’assistance d‘une tierce personne avant consolidation, aménagement du véhicule et du logement…

En cas de décès, les ayants droit peuvent obtenir l’indemnisation de leur préjudice moral.

À noter : pour toute information complémentaire sur cette procédure, vous pouvez contacter votre caisse primaire d’assurance maladie.

Quelles formalités en cas de consolidation, rechute ou guérison ?

Les démarches à effectuer dépendent de l’évolution de votre accident.

À l'issue de la période de soins et, éventuellement, de votre arrêt de travail, votre médecin doit établir un certificat médical : le certificat médical final, indiquant les conséquences de l'accident.

Il existe deux types de certificats :

  • le certificat médical final de guérison, lorsqu'il y a disparition apparente des lésions ;
  • le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, sinon définitif, tel qu'un traitement n'est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente.

Dans les deux cas, une rechute est toujours possible.

En pratique : adressez les volets 1 et 2 de ce certificat médical à votre caisse d'assurance maladie si votre médecin ne s’en est pas chargé, et conservez le volet 3.

Vous êtes affilié à l'Assurance Maladie des Mines ?

Envoyez la totalité de vos documents, sous pli affranchi au tarif en vigueur, à l’adresse unique suivante :

Assurance Maladie des Mines
TSA 39014
62035 ARRAS Cedex

Pour vos avis d'arrêt de travail, demandes d'accord préalable ou pour contacter le service médical, pensez à préciser « Service médical » sur l’adresse.

Vous pouvez également contacter votre caisse d'assurance maladie par téléphone :

  • depuis la France, appelez le 0811 50 00 11 (service 0,06 €/min + prix appel) ;
  • depuis l'étranger, appelez le + 33 1 84 95 13 85 (prix variable selon l'opérateur).

Conseil : pensez à indiquer votre numéro de sécurité sociale sur chaque document transmis à votre caisse, ou à l’indiquer à votre interlocuteur au téléphone.

En cas de reprise du travail, votre médecin vous remettra également le volet 4 « Certificat d'arrêt de travail » qui mentionne la date de reprise de votre travail. Vous pouvez l'adresser à votre employeur.

Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation, et après avis du médecin conseil, votre caisse d'assurance maladie vous adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de votre date de guérison ou de consolidation. Elle en informera également votre médecin.

Après votre guérison ou votre consolidation, une rechute peut entraîner un traitement médical et, éventuellement, un arrêt de travail.

La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la lésion initiale, soit l'apparition d'une nouvelle lésion résultant de votre accident du travail. Elle ne peut intervenir qu'après une guérison ou une consolidation.

En cas de rechute, votre médecin établit un certificat médical de rechute indiquant la nature des lésions constatées, et mentionnant la date de votre accident de travail.

Dès réception du certificat médical de rechute, votre caisse d'assurance maladie vous adressera une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle ». Elle envoie en parallèle votre certificat médical de rechute à votre employeur. Ce dernier peut émettre des réserves dans un délai de 10 jours.

Si nécessaire, le médecin conseil de l’Assurance Maladie vous envoie alors un nouveau questionnaire ainsi que les réserves émises par votre employeur. Vous disposez de 20 jours pour renvoyer le questionnaire rempli à l’Assurance Maladie, ou pour le remplir en ligne.

Le médecin conseil de l’Assurance Maladie  donne alors son avis, après quoi, la caisse d’assurance maladie vous informe, vous et votre employeur, de sa décision de prendre en charge ou non la rechute au titre de votre accident du travail.

Concrètement, en cas de rechute, la caisse d’assurance maladie prend une décision dans un délai de 60 jours après avoir reçu votre certificat médical. Si la rechute est prise en charge au titre de votre accident du travail, vous avez droit aux mêmes conditions de prises en charge que lors de l’accident initial.

À l'issue de la période de rechute, votre médecin établit un certificat médical final, fixant une date de guérison ou de consolidation.

Voir aussi : prise en charge et indemnités journalières

En cas d’accident du travail, vos soins sont pris en charge à 100 % et vous pouvez percevoir des indemnités journalières ou une indemnité temporaire d'inaptitude.

Accident du travail : prise en charge et indemnités journalières.