Accident du travail ou de trajet : les démarches du salarié

Publié dans : Maladie, accident, hospitalisation

18 juillet 2024

Vous avez été victime d’un accident du travail ou de trajet ?

Si vous êtes salarié, vous pouvez bénéficier de la prise en charge spécifique aux accidents du travail. Retrouvez ci-dessous les démarches à effectuer.

Si vous êtes travailleur indépendant, le risque accident du travail/maladie professionnelle n’est pas obligatoire pour votre profession (commerçant, artisan, profession libérale, chauffeur de taxi, sportif non professionnel, agent, courtier, voyageur, mandataire patenté). Vous avez la possibilité de souscrire une assurance volontaire individuelle.

En cas d’accident survenu sur votre lieu de travail ou lors du trajet entre celui-ci et votre domicile, votre couverture santé varie en fonction de l’organisme de sécurité sociale vous êtes rattaché pour l’assurance maladie.

Vous êtes couvert. Dès votre embauche, vous bénéficiez de l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles prévue par le Code de la sécurité sociale.

Vous êtes couvert. Que vous soyez personnel auxiliaire de la SNCF, salarié des indistries électriques et gazières, agent non titulaire de l'État ou encore des collectivités territoriales, vous êtes également couvert face aux maladies professionnelles et accidents du travail.

Votre activité ne vous permet pas de bénéficier de l'assurance obligatoire en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle. Vous pouvez souscrire une assurance volontaire individuelle auprès de votre caisse d'assurance maladie. Adressez-lui pour cela votre demande sans oublier de fournir votre revenu annuel. Il servira de base au calcul de vos cotisations et prestations.

L'assurance volontaire individuelle contre le risque accidents du travail et maladies professionnelles vous concerne tout particulièrement si vous êtes :

  • commerçant ;
  • artisan ;
  • profession libérale ;
  • chauffeur de taxi,
  • sportif non professionnel ;
  • agent, courtier, voyageur, mandataire patenté.

Vous bénéficiez toujours de la prise en charge de vos frais de santé aux taux et conditions habituelles des prestations maladie. Mais l'assurance volontaire individuelle vous permet de bénéficier de prestations plus étendues en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle, en comparaison avec la couverture de base de la maladie.

Elle permet de bénéficier :

  • du remboursement à 100 %, sur la base des tarifs conventionnels, des frais de santé liés à un accident de travail/de trajet ;
  • du versement d'une indemnité en capital ou d'une rente en cas d'incapacité permanente (IPP) liée à un accident de travail/de trajet ou une maladie professionnelle ;
  • et, en cas de décès de l'assuré consécutif à un accident du travail/de trajet ou à une maladie professionnelle, du remboursement des frais funéraires et, s'il y a lieu, des frais de transport du corps jusqu'au lieu de sépulture, à la personne qui les a réglés, sur justificatifs dans la limite des frais engagés.

L'assurance accidents du travail et maladies professionnelles peut vous être accordée si vous êtes :

  • élève ou étudiant d'établissements d'enseignement technique, secondaire ou spécialisé ;
  • stagiaire ;
  • stagiaire de la formation professionnelle continue ;
  • demandeur d'emploi participant à des actions d'aide à la création d'entreprise ou d'orientation, d'évaluation ou d'accompagnement de la recherche d'emploi à la condition que ces actions soient dispensées ou prescrites par France Travail (ex-Pôle emploi) ;
  • bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA) participant à des actions favorisant l'insertion ;
  • participant à un stage de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;
  • participant bénévole au fonctionnement d'organismes à objet social ;
  • détenu exerçant un travail pénal ;
  • volontaire pour l'insertion.

Pour bénéficier de cette assurance, renseignez-vous auprès de la structure dont vous dépendez : entreprise,France Travail (ex-Pôle emploi), CAF, administration, mission locale, organismes d'intérêt général, œuvres, etc. ou auprès de la caisse d’assurance maladie de votre lieu de résidence.

Selon le Code de la sécurité sociale, la définition d’un accident du travail est la suivante : « Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail de toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise ».

En pratique, on dit qu'il y a accident du travail :

  1. s’il existe un lien de subordination entre la victime et son employeur au moment de l'accident ;
  2. que l'accident est à l'origine de lésions corporelles ou psychiques ;
  3. et qu’il peut être daté avec précision.

Vous bénéficiez de la présomption d'imputabilité. Cela signifie que, par principe, votre accident sera reconnu comme accident du travail. Attention, si votre employeur ou votre caisse d'assurance maladie prouvent que votre lésion n'est pas liée à votre travail ou que vous n'étiez pas sous l'autorité de votre employeur au moment de l'accident, il ne sera pas reconnu comme accident du travail.

Vous ne bénéficiez plus de la présomption d'imputabilité. C'est à vous d'apporter toutes les preuves faisant le lien entre votre accident et votre activité professionnelle. Les témoignages peuvent jouer un rôle essentiel : si nécessaire indiquez le nom et les coordonnées des témoins sur la déclaration d’accident.

Il se définit comme l'accident qui se produit pendant le trajet aller ou retour :

  • entre votre lieu de travail et votre résidence principale ou tout autre lieu de résidence où vous vous rendez de façon habituelle pour des raisons familiales ;
  • entre votre lieu de travail et le restaurant, la cantine ou tout autre lieu où vous prenez habituellement vos repas lorsque vous travaillez.

Un tel trajet est ce que l'on appelle un itinéraire protégé. Il n’est pas forcément direct s'il répond à une logique de covoiturage régulier et qu'un détour est nécessaire. En revanche, il doit être le plus habituel possible et ne pas avoir été interrompu ou détourné pour un motif d'ordre personnel, non nécessaire au travail ou à la vie courante.

Vous bénéficiez de la présomption d'imputabilité. Cela signifie que, par principe, votre accident sera reconnu comme accident de trajet. Attention, si votre employeur ou la caisse d’assurance maladie prouvent que votre accident n’a pas eu lieu sur votre itinéraire protégé, celui-ci ne sera pas reconnu comme accident de trajet.

Vous ne bénéficiez plus de la présomption d'imputabilité. C'est alors à vous d'apporter toutes les preuves faisant le lien entre votre accident et votre activité professionnelle. Les témoignages de personnes ayant assisté à l'accident peuvent être essentiels : indiquez leurs identité et coordonnées sur la déclaration.

Infographie présentant les démarches à réaliser pour un salarié en cas d'accident du travail ou d'accident de trajet

Accident du travail ou de trajet : vos démarches

J’informe mon employeur dans les 24 h

Mon employeur me remet ou m’envoie une feuille d’accident du travail. Il doit faire la déclaration d’accident du travail (DAT) à l’Assurance Maladie dans les 48 h. Il a alors 10 jours pour émettre ses éventuelles réserves sur l’origine de l’accident.

Cette feuille d’accident du travail devra être transmise à ma caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) après guérison ou si mon accident n’est pas reconnu comme accident du travail.

Je consulte au plus vite un médecin pour qu'il établisse un certificat médical (CM)

Cas n°1 : Le médecin envoie les volets 1 et 2 à l'Assurance Maladie de manière dématérialisée pendant la consultation et me remet le volet 3 du certificat que je garde : je n’ai aucune démarche à faire

Cas n°2 : Si le médecin me remet un certificat papier : j’adresse les volets 1 et 2 à ma CPAM dans un délai de 24 h et je conserve le volet 3.

Si le médecin me prescrit un arrêt de travail, il rédige un avis d’arrêt de travail dématérialisé et télétransmis directement à la CPAM ou un avis d'arrêt de travail papier, dont je dois transmettre les volets 1 et 2 à ma CPAM.

Je transmets le volet 3 à mon employeur sous 48 heures afin qu’il puisse établir une attestation de salaire et la transmettre rapidement à ma CPAM pour que je puisse bénéficier des indemnités journalières.

J'attends la décision de la CPAM sur la reconnaissance de l’accident de travail

  1. Mon employeur peut émettre des réserves sur l'origine professionnelle de l'accident au moment de faire la déclaration d’accident du travail ou dans un délai de 10 jours.
  2. À partir de la réception du CMI et de la DAT :
    • Si mon employeur n'a pas émis de réserves, la CPAM reconnaît l’accident du travail dans un délai de 30 jours.
    • Si mon employeur a émis des réserves ou si la CPAM l'estime nécessaire, elle entame une phase d'investigation de 70 jours et m’en informe ainsi que mon employeur. Le dossier est alors mis à disposition.
  3. Une fois l’investigation finie, une phase contradictoire démarre. Mon employeur et moi pouvons consulter le dossier instruit par la CPAM et émettre des observations dans un délai de 10 jours. Passé ce délai, nous pouvons continuer à consulter le dossier mais sans pouvoir émettre de nouvelles observations.
  4. La décision de la CPAM est rendue au terme de 90 jours maximum après la réception du certificat médical initial et de la déclaration d’accident du travail.

1. Informez votre employeur

Dans les 24 heures, votre employeur doit être informé. Indiquez-lui les lieux et les circonstances. Si une autre personne est responsable de l'accident, précisez son identité ainsi que celles des éventuels témoins.

Votre employeur a ensuite 48 heures pour déclarer l'accident à l'Assurance Maladie. Il peut émettre des réserves motivées sur le caractère professionnel de l'accident au moment de remplir la déclaration d’accident du travail (DAT) ou pendant les 10 jours suivants. S’il refuse d'établir la déclaration, vous pouvez le faire vous-même auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Votre employeur vous remet une feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle, le formulaire S6201 (PDF), à conserver précieusement : elle vous permet d’avoir une prise en charge à 100 % des frais médicaux liés à votre accident, dans la limite des tarifs de base de l'Assurance Maladie, sans avance de frais.

Vous devrez rendre cette feuille à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) :

  • après votre guérison ou votre consolidation quand votre médecin considèrera que vous n'avez plus besoin de soins particuliers ;
  • dans le cas où votre accident n'est pas reconnu comme accident du travail.

2. Faites établir un certificat médical par un médecin

Ce certificat doit indiquer avec précision la date de votre accident, votre état (localisation et nature des lésions avec les symptômes éventuels) et les conséquences éventuelles de l'accident (séquelles fonctionnelles).

Ce certificat peut être établi :

  • de manière dématérialisée par le médecin. Vous n'avez alors aucune démarche à effectuer ;
  • via un formulaire papier (formulaire S6909) que remplit le médecin. Adressez les volets 1 et 2 à votre caisse d’assurance maladie si votre médecin ne le fait pas lui-même.

Dans les deux cas, il vous est demandé de conserver le volet 3.

3. En cas d’arrêt de travail

Le médecin complète un avis d’arrêt de travail :

  • soit de façon dématérialisée. Vous n'avez alors aucune démarche à effectuer ;
  • soit via le formulaire d’avis d’arrêt de travail que le médecin vous donne, et dont un volet est à remettre à votre employeur.

4. Apportez les éventuels compléments d’information demandés par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

À partir de la réception de votre déclaration d'accident et du certificat médical décrivant les lésions, votre caisse d'assurance maladie peut qualifier directement votre accident comme accident du travail dans un délai de 30 jours si votre employeur n’a pas émis de réserves. S’il a émis des réserves ou si la CPAM l’estime nécessaire, elle engage une phase d’investigation de 70 jours maximum.

Pour cela, un questionnaire vous est envoyé ainsi qu’à votre employeur. La CPAM vous informe des dates clés de la procédure :

  • date à laquelle votre employeur et vous pourrez consulter le dossier et faire vos éventuelles observations ;
  • date à laquelle la CPAM devra, au plus tard, avoir notifié sa décision.

Afin de faciliter vos démarches, l’Assurance Maladie a mis en place le site Questionnaire risque professionnel en ligne. Vous serez informé par un courrier mentionnant vos identifiants dès le début de la procédure. Vous disposez de 20 jours maximum pour renvoyer le questionnaire rempli à l’Assurance Maladie ou pour le remplir en ligne

Sur ce service en ligne, vous pourrez :

  • obtenir une aide en ligne au remplissage du questionnaire ;
  • joindre au questionnaire tous les documents que vous souhaiteriez porter à la connaissance des agents spécialisés ;
  • consulter et télécharger les pièces de votre dossier à l’issue des investigations et faire vos observations si nécessaire.

L’utilisation de ce téléservice vous permet également d’économiser le coût de l’envoi postal du dossier à votre caisse d'assurance maladie.

Le questionnaire risques professionnels en vidéo

Vous êtes face à un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Si votre caisse primaire d’assurance maladie a besoin d’informations complémentaires, elle vous invite à compléter un questionnaire risques professionnels en ligne.

Il est important de le compléter pour obtenir une décision objective sur votre dossier.

Sans réponse de votre part, votre dossier est quand même analysé.

Le questionnaire risques professionnels est une procédure officielle et réglementée.

Le questionnaire risques professionnels est :

  • SÉCURISÉ
  • SIMPLE
  • ACCESSIBLE

Le questionnaire risques professionnels c’est sécurisé.

Votre caisse primaire d’assurance maladie vous envoie 2 courriers avec vos codes confidentiels, identifiant et mot de passe.

Ces codes vous permettent de créer un compte et d’accéder au questionnaire.

Votre caisse primaire d’assurance maladie vous explique les étapes de la procédure et vous informe des délais légaux à respecter.

Le questionnaire risques professionnels c’est simple.

Vous répondez de façon détaillée au questionnaire risques professionnels, que vous soyez salariés ou employeur.

Vous disposez d’un délai de 20 jours en cas d’accident du travail et de 30 jours en cas de maladie professionnelle.

Ajoutez au dossier les documents que vous jugerez utiles.

Le questionnaire risques professionnels c’est accessible aux deux parties.

Employeur ou salarié, vous pouvez consulter et télécharger toutes les pièces du dossier.

Si vous le souhaitez, vous pouvez formuler des observations sur les pièces du dossier.

Une fois le dossier complet, la caisse primaire d’assurance maladie prend sa décision.

Pour en savoir plus : ameli.fr

[Le logo de l'Assurance Maladie - Risques professionnels apparait à l'écran]

Une fois cette investigation menée à son terme par la caisse d’assurance maladie, celle-ci met le dossier à votre disposition et à celle de votre employeur C’est à partir de ce moment que débute la phase contradictoire.

Votre employeur et vous, pouvez consulter le dossier en ligne et y apporter vos observations respectives pendant 10 jours (vous pouvez aussi consulter votre dossier à l’accueil de votre CPAM).

Passé ce délai et pendant encore 10 jours maximum votre employeur et vous pouvez encore consulter le dossier sans y apporter de nouvelles observations.

En résumé

Si votre employeur n’émet pas de réserve sur le caractère professionnel de votre accident et si la CPAM ne lance pas d’investigation, votre dossier sera instruit dans un délai d’un mois après réception de votre déclaration d'accident et du certificat médical décrivant les lésions.

Si votre employeur a émis des réserves ou si la CPAM décide d’investiguer sur les circonstances de l’accident, la CPAM rendra sa décision dans les 3 mois après réception de votre déclaration d'accident et du certificat médical décrivant les lésions.

Sans réponse dans ces délais considérez que votre accident a été reconnu comme étant un accident du travail.

Si la CPAM n’a pas reconnu votre accident de travail, vous pouvez contester sa décision. Pour cela, contactez votre caisse d'assurance maladie : elle vous indiquera les voies de recours et le délai dont vous disposez pour faire appel de la décision.

Vous êtes affilié à l'Assurance Maladie des Mines ?

Dans ce cas, tous les documents sont à envoyer à l'adresse suivante :

Assurance Maladie des Mines
TSA 39014
62035 Arras Cedex

Vous pouvez également contacter votre caisse primaire d'assurance maladie par téléphone :

  • depuis la France, au 08 09 80 00 11 (service 0,06 €/min + prix appel) ;
  • depuis l'étranger, appelez le + 33 1 84 95 13 85 (prix variable selon l'opérateur).

Il est possible de bénéficier d’indemnités avant la décision de la caisse primaire d'assurance maladie

L’Assurance Maladie peut effectuer à votre demande un premier versement de vos indemnités journalières en cas d’allongement du délai d’instruction de votre dossier et afin que vous ne restiez pas sans ressources.

À la fin de la période de soins et, éventuellement, de votre arrêt de travail, votre médecin doit établir le certificat médical final, indiquant les conséquences de l'accident. Les démarches à effectuer dépendent de l’évolution de votre état de santé.

Votre médecin traitant vous délivre un certificat médical final de guérison lorsqu'il y a disparition apparente des lésions.

En pratique : si le certificat est dématérialisé, vous n'avez rien à faire. Sinon, adressez les volets 1 et 2 de ce nouveau certificat à votre caisse d'assurance maladie si votre médecin ne s’en est pas chargé. Dans tous les cas, conservez le volet 3.

Après réception du certificat médical final de guérison, votre caisse d'assurance maladie vous enverra une notification de votre date de guérison vous confirmant la fin de votre indemnisation au titre de l’accident du travail.

Votre médecin établit une ordonnance pour la prescription de vos soins et, en cas de besoin, prescrit une prolongation de votre arrêt de travail, via un  nouvel avis d’arrêt de travail.

Votre médecin traitant vous délivre un certificat médical final de consolidation lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent. Votre traitement médical n'est plus nécessaire mais vous conservez des séquelles qui entraînent une incapacité permanente.

En pratique : si le certificat est dématérialisé, vous n'avez rien à faire. Sinon, adressez les volets 1 et 2 à votre caisse primaire d'assurance maladie si votre médecin ne s’en est pas chargé. Dans tous les cas, conservez le volet 3.

Après réception du certificat médical final de consolidation, et après avis du médecin conseil, votre caisse d'assurance maladie vous enverra une notification de votre date de consolidation vous confirmant la fin de votre indemnisation au titre d’accident du travail.

À noter : si vos séquelles le justifient, un taux d'incapacité permanente peut vous être attribué lors d’un examen par un médecin-conseil de votre caisse d'assurance maladie. Vous pourrez ainsi recevoir des indemnités ou une rente. En cas de décès, les ayants droit peuvent eux aussi bénéficier d’une aide financière.

La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la lésion initiale, soit l'apparition d'une nouvelle lésion résultant de votre accident du travail. La rechute intervient forcément après une guérison ou une consolidation.

Votre médecin traitant vous remet un certificat médical de rechute indiquant la nature des lésions constatées et mentionnant la date de votre accident de travail. Une rechute peut entraîner un traitement médical et, éventuellement, un arrêt de travail.

En pratique : si le certificat est dématérialisé, vous n'avez rien à faire. Sinon, adressez les volets 1 et 2 à votre caisse d'assurance maladie si votre médecin ne s’en est pas chargé. Dans tous les cas, conservez le volet 3.

Votre caisse d'assurance maladie vous enverra une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » à réception du certificat médical de rechute. Elle envoie en parallèle votre certificat médical de rechute à votre employeur. Ce dernier peut émettre des réserves dans un délai de 10 jours.

Si nécessaire, le médecin conseil de votre caisse d’assurance maladie vous envoie alors un nouveau questionnaire ainsi que les réserves émises par votre employeur. Vous disposez de 20 jours pour renvoyer le questionnaire rempli à l’Assurance Maladie.

Le médecin conseil donne alors son avis et la caisse d’assurance maladie vous informe, ainsi que votre employeur, de sa décision de prendre en charge ou non la rechute au titre de votre accident du travail.

Concrètement, en cas de rechute, la caisse d’assurance maladie prend une décision dans un délai de 60 jours après avoir reçu votre certificat médical de rechute. Sans réponse dans ce délai, considérez que votre rechute a été reconnue.

Si la rechute est prise en charge au titre de votre accident du travail, vous avez droit aux mêmes conditions de prises en charge que lors de l’accident initial.

À la fin de la période de rechute, votre médecin établit un certificat médical final, fixant une date de guérison ou de consolidation vous confirmant la fin de votre indemnisation au titre d’accident du travail.

Si la CPAM n’a pas reconnu votre rechute, vous pouvez contester sa décision. Contactez votre caisse primaire d'assurance maladie : elle vous indiquera les voies de recours et le délai dont vous disposez pour faire appel de la décision.

L’employeur commet une faute inexcusable lorsqu’il a exposé son salarié à un danger dont il avait ou aurait dû avoir conscience et qu’il n’a pas pris les mesures nécessaires pour l’en préserver.

La reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur permet à l’assuré accidenté d’obtenir :

  • la majoration de la rente ou de l’indemnité en capital en cas d’incapacité permanente de l’assuré ;
  • l’indemnisation des préjudices subis et réparés, qu'ils soient esthétiques, d’agrément, causés par des souffrances physiques ou morales, ou par la perte de possibilités de promotion professionnelle… ;
  • l’indemnisation des autres préjudices subis et non réparés, qu'il s'agisse de préjudices sexuels, déficits fonctionnels temporaires, frais liés à l'emploi d'une personne pour votre assistance pendant votre période de consolidation, d’aménagement du véhicule et du logement…

En cas de décès de l’assuré accidenté, les ayants droit peuvent obtenir la majoration de la rente ainsi que l’indemnisation de leur préjudice moral.

À noter : pour toute information complémentaire sur cette procédure, contactez votre caisse d’assurance maladie.

Vous pouvez contacter votre caisse d’assurance maladie afin de trouver un accord à l’amiable. Cette étape n’est pas obligatoire.

Vous pouvez également saisir directement le pôle social du tribunal judiciaire (TJ) dont vous dépendez. Dans ce cas, c’est un juge qui décidera si la faute inexcusable de l’employeur est reconnue ou non.

Vous disposez d’un délai de 2 ans pour engager une action, à compter :

  • soit du jour de l’accident ;
  • soit du jour de la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident par la CPAM ;
  • soit du jour de la cessation de paiement de l’indemnité journalière ;
  • pour les maladie professionnelles, le point de départ peut également être la date de l’information du lien possible entre la maladie et le travail.

Si l’assuré est décédé lors ou à l’issue de l’accident de travail, ses proches peuvent effectuer la démarche.

Le pôle social du tribunal judiciaire peut être saisi sans représentation ni assistance. Toutefois, dans l’hypothèse où vous souhaiteriez engager une action en justice, il est recommandé de se faire aider ou assister par un conseil (avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale), une association d’aide aux victimes d’accident du travail ou une organisation syndicale.

À noter : vous pouvez demander le rapport d’enquête de la caisse régionale (Carsat, Cramif, CGSS) sur l’accident du travail (résultats complets de l’enquête et tous renseignements dont elle dispose), afin de faciliter vos démarches dans le cadre d’une action en réparation fondée sur la faute inexcusable.

Par principe, c’est au salarié d’apporter la preuve de la faute inexcusable de l’employeur à l’origine de son accident du travail. Dans certaines situations, la faute inexcusable de l’employeur peut toutefois être présumée.

Si votre ou vos lésions sont prises en charge au titre de votre accident du travail, vous avez droit :

  • à la prise en charge à 100 % des frais médicaux nécessaires à votre traitement sur la base et dans la limite des tarifs de base de l’Assurance Maladie, avec dispense d'avance des frais. À noter que les prothèses dentaires et certains produits d'appareillage sont couverts à 150 % ;
  • et, en cas d'arrêt de travail, à des indemnités journalières : elles sont calculées sur la base du salaire journalier du mois précédant la rechute, mais elles ne peuvent être inférieures à celles que vous avez éventuellement perçues lors de votre arrêt de travail initial. Si vous percevez une rente d'incapacité permanente, vos indemnités journalières seront diminuées du montant journalier de votre rente.
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