Recours contre tiers : une foire aux questions (FAQ) pour tout savoir
Publié dans : Accident ou blessure causé par un tiers
06 septembre 2024
La loi impose à la victime de déclarer son accident. Vous pouvez le faire à tout moment. Il n’y a aucun délai maximum mais en le déclarant le plus tôt possible, vous facilitez l’instruction du recours engagé par l’Assurance Maladie.
Oui. Vous serez remboursé selon les conditions, taux et délais habituels par l’Assurance Maladie et ce, quelle que soit votre éventuelle part de responsabilité dans l’accident. Votre médecin peut vous prescrire un arrêt de travail si votre état de santé le nécessite, indemnisable selon les conditions habituelles.
Comme pour les remboursements de frais de santé, la pension d’invalidité ou la rente d’incapacité permanente en cas d’accident du travail seront, en fonction de la gravité des séquelles consécutives à l’accident, versées selon les conditions, taux et délais habituels par l’Assurance Maladie.
Dans le cas d’un décès consécutif à un accident causé par un tiers, les ayants droit pourront demander l’attribution d’un capital décès.
Conservez les documents justifiant des dépenses de soins restées partiellement ou totalement à votre charge, afin d’en demander le remboursement à la compagnie d’assurance chargée de votre indemnisation.
Le tiers responsable est la personne dont la responsabilité est engagée dans un accident « causé par un tiers ». Il peut s’agir d’une personne physique (un individu) ou d’une personne morale (entreprise, administration,établissement de santé).
Pour que le recours de l’Assurance Maladie puisse aboutir, la personne responsable doit être identifiée. Si une enquête ou une procédure est engagée pour identifier le responsable, vous pourrez toujours revenir vers l’Assurance Maladie au moment de son identification et lui transmettre tout document utile, pour venir en complément de votre déclaration initiale.
Que l’auteur des faits reconnaisse ou non sa responsabilité, vous êtes remboursé selon les conditions, taux et délais habituels par l’Assurance Maladie et ce, quelle que soit votre éventuelle part de responsabilité dans l'accident.
À la suite de votre signalement, votre caisse d’assurance maladie étudie l’opportunité d’instruire le recours à l’encontre du responsable ou de son assureur. Le cas échéant, elle revient vers vous pour obtenir des informations ou documents complémentaires (sur les circonstances de l’accident, les personnes impliquées ou bien des éléments médicaux). Elle étudie les responsabilités et lance la démarche de recours auprès du responsable de l’accident ou de son assureur en déclarant les frais engagés et remboursés à la suite de l’accident.
Une fois que vous êtes guéri ou que votre état de santé est consolidé par un médecin-expert, l’Assurance Maladie produit sa créance définitive à l’assureur pour paiement, puis celui-ci vous adresse une proposition d’indemnisation définitive.
Non, l’Assurance Maladie exerce son recours contre le tiers responsable de votre accident, indépendamment de toute plainte ou action en justice à votre initiative. En revanche, en cas d’action en justice, elle peut se joindre à votre procédure judiciaire pour vous aider dans l’évaluation de vos préjudices et faire valoir également sa créance pour en obtenir le remboursement si elle ne l’obtient pas dans un cadre amiable.
Votre caisse d’assurance maladie présente sa créance auprès de l’assureur, en vue de son règlement. Elle contient l’ensemble des prestations qu’elle a remboursées, en lien exclusif avec l’accident : frais médicaux et pharmaceutiques, frais d’hospitalisation, indemnités journalières, frais d’appareillage (lunettes, prothèses dentaires, fauteuils roulants...), rente « accident du travail » ou pension d’invalidité, capital décès. En cas de séquelles importantes, l’Assurance Maladie peut être amenée, avec le concours du médecin-conseil, à demander le remboursement des frais qui seront versés au cours des mois ou années à venir, sur la base d’une évaluation.
Cet article fait partie du dossier : Accident ou blessure causé par un tiers