Blessure ou accident causés par un tiers : quelles démarches effectuer ?
Publié dans : Accident ou blessure causé par un tiers
04 septembre 2024
Vous avez été blessé par un tiers ? Déclarez-le à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Celle-ci pourra ainsi se retourner vers la personne responsable ou vers sa compagnie d'assurance pour obtenir le remboursement des frais engagés pour vos soins liés à l'accident ou à l'agression.
Lorsque vous ou l’un de vos proches êtes victimes d’un dommage causé par une autre personne, volontairement ou non, c’est sa responsabilité qui peut être engagée. Vous devez en faire la déclaration dès lors que ce dommage est à l’origine de lésions corporelles (physiques ou psychiques) donnant lieu à une prise en charge médicale (hôpital, consultation chez le médecin, radio, arrêt de travail, médicaments...) et ainsi à des frais de santé, même si vous avez une part de responsabilité dans la survenue de l’accident.
Vous et vos proches êtes concernés en cas :
- d’accident de la circulation (en voiture, en vélo, à pied, en trottinette, en fauteuil roulant…) ;
- de coups et blessures volontaires (avec dépôt de plainte et constatation des blessures) ;
- d’accident en transports en commun ;
- d’accident sportif ou de loisir (match, sortie ou activité encadrée…) ;
- de morsure d’animal ou de chute entraînée par un animal ;
- d’accident provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute d'un pot de fleurs depuis un balcon, d’une tuile ou d'une branche d’arbre…) ;
- de chute liée au mauvais entretien de la voirie ou à un défaut de signalisation ;
- de chute dans un lieu recevant du public (magasin, administration…) ;
- d’incident dans la cour de récréation ou lors d'une séance d'éducation physique et sportive ;
- de blessure causée dans le cadre d'une activité bénévole (en apportant votre aide lors d'un déménagement ou d'un changement de roue, par exemple) ;
- d’accident médical (erreur médicale ou de diagnostic, infection nosocomiale...) ;
- de blessure causée par un produit défectueux ou toxique (appareil, matériel, prothèse, médicament, alimentation...), etc.
Les origines accidentelles sont très variées et peuvent survenir dans de nombreuses situations du quotidien, dans le cadre du travail, à l’école ou bien aussi lors d’un voyage .
Le bon réflexe est de déclarer le plus tôt possible votre accident et vos blessures à votre CPAM. Cette démarche permet ainsi à l’Assurance Maladie de se retourner vers le responsable des faits ou son assureur pour obtenir le remboursement des frais engagés pour vos soins.
Grâce à cette démarche dites du recours contre tiers, ce n'est pas l’Assurance Maladie qui subit les conséquences financières de l’événement, mais la compagnie d'assurance du tiers responsable, ou à défaut, le tiers responsable lui-même.
Le recours contre tiers est une obligation légale mais avant tout un geste simple et citoyen qui évite à notre système de santé de supporter des coûts qui ne lui incombent pas.
Chaque année, ce dispositif permet à l’Assurance Maladie de récupérer près de 1 milliard d’euros et contribue ainsi à la préservation de notre système de santé. C’est aussi cela être un assuré responsable et solidaire !
Et pour vos remboursements, ça change quoi ?
Pour vous, rien ne change. Vos soins et votre éventuel arrêt de travail sont pris en charge dans les conditions habituelles. Vous serez remboursé dans les mêmes délais, quelle que soit votre éventuelle part de responsabilité dans l’accident. Signaler l’accident peut également permettre d’accélérer votre propre indemnisation par l’assureur.
Si vous ou vos proches êtes victimes de blessures causées par la faute, l’imprudence ou la négligence d’une tierce personne identifiée, vous devez le déclarer à votre CPAM.
À noter : pensez également à informer votre médecin et les autres professionnels de santé (pharmacien, kinésithérapeute, infirmier, etc.) que vous consultez à la suite de cet accident. Ils cocheront la case « Accident causé par un tiers » sur votre feuille de soins et indiqueront la date de l'accident.
Pour déclarer un accident, le tiers (et/ou son assureur) doit être connu, c’est-à-dire identifié, et des prestations doivent avoir été versées en lien avec les faits.
Pour effectuer la déclaration de recours contre tiers, plusieurs moyens sont possibles :
- depuis votre compte ameli, rubrique « Mes démarches / Déclarer un dommage corporel causé par un tiers / Déclarer un accident » ;
- en quelques clics, sur Démarches Simplifiées où il suffit d’indiquer :
- les renseignements sur la victime ;
- les circonstances de l’accident ;
- par téléphone en composant le 36 46 du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 (service gratuit + prix d’un appel) ;
- par courrier en adressant à sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) le formulaire complété de déclaration simplifiée d’un dommage corporel causé par un tiers (Cerfa n°16341-01).
Rendez-vous sur la page Adresses et contacts de ameli.fr
Vous pouvez le faire à tout moment. Il n’y a aucun délai maximum mais en effectuant sa déclaration le plus tôt possible, vous facilitez l’instruction du recours contre tiers engagé par l’Assurance Maladie.
Votre CPAM peut par ailleurs éventuellement vous demander des renseignements complémentaires sur les circonstances de l’accident.
À noter : si vous accompagnez une victime dans ses démarches, vous pouvez agir en :
- l’informant sur le dispositif et la démarche du recours contre tiers ;
- l’incitant à effectuer la déclaration auprès de sa CPAM ;
- faisant la déclaration pour elle, dans le cadre d’une démarche simplifiée.
- L’objectif du recours contre tiers est de recouvrer auprès du responsable ou de son assureur les dépenses supportées par l’Assurance Maladie du fait d’un dommage corporel.
- Pour pouvoir mettre en œuvre la procédure de recours contre tiers, l’Assurance Maladie doit avoir été informée au préalable que les dépenses qu’elle a prises en charge proviennent d’un accident pouvant engager la responsabilité totale ou partielle d’un tiers.
- Pour que le recours de l’Assurance Maladie puisse aboutir, la personne responsable, physique ou morale, doit être identifiée, ou identifiable le cas échéant après enquête de police.
- La victime doit prévenir les professionnels de santé ou les services administratifs des établissements hospitaliers qu’elle consulte dans le cadre des suites médicales de son accident. Ceux-ci pourront alors le préciser lors de la facturation des soins et cela aidera la CPAM à évaluer la créance qu’elle présentera au responsable ou à son assureur pour en obtenir le règlement.
- Les remboursements de soins se font de manière habituelle, sans aucun changement en termes de montants ou de délais et quel que soit le degré de responsabilité de la victime.
L'essentiel du recours contre tiers en vidéo
Le recours contre tiers c’est quoi ?
Lorsque vous êtes victimes d’une blessure ou d'un accident causé par un tiers [Visuel de béquilles]
- Comme une glissade dans un magasin… [Visuel saut d’eau et une flaque d’eau sur le sol avec un panneau attention aux glissades]
- Une morsure par le chien de votre voisin… [Visuel d’un chien méchant qui grogne. Il est tenu en laisse par une main]
- Une chute dans une rue mal entretenue… [Visuel d’une barrière avec des lumières clignotantes et un plot de chantier]
Il est important de le déclarer à l’Assurance Maladie [Visuel d’un bras et une main dans un plâtre avec un pouce en l’air]
Cela permet à l’Assurance Maladie de récupérer le montant des frais médicaux avancés [Visuel d’une boite de pilules avec des médicaments à l’intérieur]
Auprès du responsable ou de son assurance. [Visuel d’une femme qui sourit]
Chaque année, l’Assurance Maladie récupère environ 1 milliard d’euros grâce à cette démarche. [Visuel d’une tirelire cochon avec des pièces qui tombent à l’intérieur]
Déclarer votre blessure causé par un tiers permet de préserver notre système de santé [Visuel d’un parapluie qui se déploie]
Sans changer ni le montant ni les délais de vos remboursements [Visuel d’une horloge avec l’aiguille qui tourne à toute vitesse]
Faites votre déclaration sur ameli.fr en appelant le 36 46 (service gratuit + prix d’un appel) ou par courrier
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