Travailleur frontalier suisse : droits et prise en charge

20 juillet 2017
Vous résidez en France et travaillez en Suisse ou vous êtes titulaire d'une pension ou rente suisse ? Le point sur vos démarches, vos droits et la prise en charge de vos soins.

Quelles sont vos démarches ?

Vous pouvez exercer votre droit d'option entre l'assurance maladie suisse et l'assurance maladie française dans un délai de 3 mois à compter de votre prise d'emploi en Suisse ou de votre domiciliation en France.
Passé ce délai, vous êtes obligatoirement affilié auprès de l'assurance maladie suisse.

Comment fonctionne le droit d’option ?

Le droit d'option offre la possibilité pour les ressortissants communautaires et suisses qui travaillent en Suisse et résident en France, ou qui sont titulaires de seules pensions ou rentes suisses et résident en France, de choisir d'être affiliés à l'assurance maladie française plutôt qu'à l'assurance maladie suisse, la Suisse étant l'Etat compétent en premier lieu (Accord franco-suisse du 07/07/2016.).

À noter : l'option, une fois exercée, a un caractère irrévocable. Elle ne s'exerce que dans les cas suivants :

  • vous prenez un premier emploi en Suisse ;
  • vous reprenez une activité en Suisse après une période de chômage ;
  • vous changez de statut (passage du statut de travailleur à celui de pensionné) ;
  • vous changez de pays de résidence (installation en France).

Vos démarches diffèrent selon l’assurance maladie pour laquelle vous optez.

Si vous optez pour l’assurance maladie française, vous devez :

  1. Compléter le formulaire Choix du système d'assurance maladie  (PDF, 248 Ko).
  2. Compléter le formulaire Demande d'affiliation au régime général de l'Assurance Maladie sur critère de résidence - Frontaliers suisses (PDF, 720 Ko).
  3. Joindre les pièces justificatives demandées (cf. annexe des formulaires).
  4. Adresser l'ensemble (formulaire de choix d'option, formulaire de demande d'affiliation et pièces justificatives) à la caisse d'Assurance Maladie (CPAM) de votre département de résidence qui complétera votre formulaire de choix d'option et procédera à votre affiliation auprès d'elle.
    Pour trouver ses coordonnées, consultez la rubrique Contacts.
  5. Déposer votre formulaire de choix d'option complété par votre CPAM auprès de l'autorité suisse compétente :
    • soit l'institution suisse compétente en matière d'assurance maladie du lieu de votre travail si vous êtes travailleur frontalier ;
    • soit l'institution commune LAMal si vous êtes titulaire d'une pension ou rente suisse.

Le montant de la cotisation est calculé par le centre national des frontaliers suisses (CNFTS) de l'Urssaf, sur la base du revenu fiscal de référence figurant sur avis d'imposition après déduction d'un abattement forfaitaire annuel.

Dans un délai de 3 mois à compter de votre date de prise d'activité en Suisse ou d'octroi d'une pension ou rente du seul régime suisse, vous devez :

  1. Compléter le formulaire Choix du système d'assurance maladie (PDF, 248 Ko).
  2. Communiquer une attestation ou une copie du document portable S1, attestant de vos droits à la prise en charge des frais de santé et remis par l'assurance maladie suisse, à la CPAM du lieu de votre résidence en France et lui faire compléter le formulaire.
  3. Transmettre ce formulaire dans le délai de 3 mois à l'autorité compétente suisse :
    • pour les travailleurs frontaliers, il s'agit de l'organe cantonal compétent de votre canton de travail. La liste des organes cantonaux est disponible sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)
    • pour les pensionnés du seul régime suisse, il s'agit de l'institution commune LAMal, Gibelinstrasse 25, 4503 Soleure. Cette démarche peut être effectuée en ligne sur le site de l'institution commune LAMal

Vous êtes affilié au régime d'assurance maladie français mais vous n’avez jamais formellement opté, ou vous êtes simultanément affilié aux régimes d'assurance maladie français et suisse ?

Depuis le 1er octobre 2016 et jusqu'au 30 septembre 2017, vous avez la possibilité de confirmer votre affiliation au régime d'assurance maladie français ou suisse.
Attention : au-delà de cette date, vous serez exclusivement affilié au régime d'assurance maladie suisse.

Si vous optez pour le régime d'assurance maladie français, vous devez :

  1. Compléter le formulaire Choix du système d'assurance maladie (PDF, 248 Ko).
  2. Compléter le formulaire Demande d'affiliation au régime général de l'Assurance Maladie sur critère de résidence - Frontaliers suisses (PDF, 720 Ko).
  3. Joindre les pièces justificatives demandées (cf. annexe des formulaires).
  4. Adresser l'ensemble (formulaire de choix d'option, formulaire de demande d'affiliation et pièces justificatives) à la caisse d'Assurance Maladie (CPAM) de votre département de résidence qui complètera votre formulaire de choix d'option et procèdera à votre affiliation auprès d'elle.
    Pour trouver ses coordonnées, consultez la rubrique Contacts.

Si vous optez pour le régime d'assurance maladie suisse, vous devez présenter à votre CPAM de résidence, le document portable S1 attestant de vos droits à la prise en charge des frais de santé remis par l'assurance maladie suisse.
Ce document permettra à votre CPAM de procéder à votre radiation de l'assurance maladie française.

Pour plus de renseignements

Des conseillers dédiés sont disponibles par téléphone. Vous pouvez appeler :

  • le Centre national des travailleurs frontaliers suisses (CNTFS) au 0810 007 713 (service 0,05 €/min + prix appel) pour toutes vos questions relatives :
    • au calcul des cotisations ;
    • à la gestion de la déclaration de revenus ;
    • au recouvrement des sommes dues.
  • l'assurance maladie française au 36 46 (service 0,06 €/min + prix appel) pour toutes vos questions relatives :
    • à l'affiliation ou la radiation de l'assurance maladie française ;
    • à la prise en charge des frais de santé.

Vous pouvez aussi consulter la FAQ Frontaliers suisses (PDF, 170 Ko).

Quels sont vos droits ?

Vos droits sont identiques à ceux de tout assuré social et vous bénéficiez de l'offre de service de l'Assurance Maladie dans les mêmes conditions.

L’offre de services de l’Assurance Maladie met à votre disposition un suivi médical personnalisé dans le cadre du parcours de soins coordonnés et une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé grâce à la désignation de votre médecin traitant en France ou en Suisse (dans ce dernier cas, rapprochez-vous de de votre caisse d'assurance maladie pour connaître les modalités).

Pour déclarer votre médecin traitant, téléchargez le formulaire « Déclaration de choix du médecin traitant » (PDF, 228.76 Ko).

À noter :

  • En cas d'affection de longue durée (ALD) nécessitant un traitement prolongé et particulièrement coûteux, faites établir une demande de prise en charge à 100 % par votre médecin traitant. Il s'agit du protocole de soins qui mentionne les soins et traitements nécessaires et qui permet une meilleure circulation de l'information et leur coordination entre votre médecin traitant et les spécialistes qui vous suivent.
  • La prise en charge de certains actes ou traitements médicaux, qu'ils soient réalisés en France ou dans un autre État membre de l'Union européenne/Espace économique européen (UE/EEE) ou en Suisse, nécessite parfois d'obtenir l'accord préalable de votre caisse d'assurance maladie.

La carte Vitale garantit un remboursement sous 5 jours ainsi qu'un lien automatique avec votre complémentaire santé dans la très grande majorité des cas.

Le compte ameli et l'application ameli mobile (sous iOS et Android) permettent d'accéder à un ensemble de télé-services (commander la carte européenne d'assurance maladie, télécharger une attestation de droits, déclarer une nouvelle adresse) et à votre espace prévention, de suivre vos remboursements en temps réel et de communiquer par courriel avec votre caisse d'assurance maladie (réponse apportée sous 48h).

Le site ameli.fr met à votre disposition des informations santé et l’offre de soins locale :

La carte européenne d'assurance maladie (CEAM) vous permet la prise en charge de vos soins dans un État de l'UE/EEE/Suisse.

En pratique, vous pouvez demander votre CEAM à votre caisse d'assurance maladie :

  • par internet, en vous connectant à votre compte ameli, rubrique « Mes démarches » ;
  • par téléphone en composant le 3646 (service 0,06 €/min + prix appel) ;
  • en vous rendant dans un point d'accueil de votre caisse d'assurance maladie.

La CEAM vous permet de bénéficier de la prise en charge des soins urgents en Suisse et garantit un accès direct aux prestataires de soins établis en Suisse, sans démarche préalable auprès de l'organisme suisse localement compétent.

Ainsi, vos soins seront pris en charge selon la législation et les formalités en vigueur en Suisse :

  • soit vous n'avez pas à faire l'avance des frais médicaux ;
  • soit vous devez faire l'avance des frais médicaux et vous vous faites rembourser sur place par l'organisme de sécurité sociale suisse.

Pour ces soins urgents réalisés en Suisse, vous pouvez aussi vous faire rembourser par votre caisse d'assurance maladie en France : pensez alors à conserver les factures acquittées et les justificatifs de paiement. En les adressant à votre caisse d’assurance maladie accompagnés du formulaire S3125b « Soins reçus à l'étranger » (PDF, 1.66 Mo), vous pouvez être remboursé, selon votre choix, sur la base des tarifs de la Sécurité sociale française ou suisse et dans la limite des dépenses engagées.

Les prescriptions d'un médecin exerçant en Suisse sont reconnues en France. La délivrance par un pharmacien en France d'une prescription établie par un médecin exerçant en Suisse se fait conformément aux dispositions françaises.

Le remboursement par l'assurance maladie française de soins prescrits par un médecin exerçant en Suisse est possible. Dans cette situation, pensez à joindre la prescription médicale à votre demande de remboursement.

Comment vos soins sont-ils pris en charge ?

Selon que vos soins sont effectués en France ou en Suisse, leurs modalités de prise en charge sont différentes.

Votre couverture assurance maladie ouvre droit - pour vous-même et vos ayants droit - à la prise en charge des soins en cas de maladie ou de maternité, selon les mêmes conditions et taux de remboursement que les autres assurés sociaux.

Vous avez la possibilité de souscrire une complémentaire santé afin de couvrir la partie des frais restant à votre charge.

À noter que les accidents du travail, les maladies professionnelles, l'invalidité ou la perte de gain (maladie, maternité) relèvent obligatoirement du régime de sécurité sociale suisse. Ils ne sont donc pas couverts par l'assurance maladie française.

La réglementation européenne et les procédures existantes permettent déjà une prise en charge des soins de santé en Suisse pour les personnes affiliées à la Sécurité sociale en France :

  • Vous pouvez choisir un médecin traitant en Suisse dans le cadre du parcours de soins coordonnés, pour bénéficier d'un meilleur remboursement. Rapprochez-vous de votre caisse d'assurance maladie pour connaître les modalités.
  • Vous avez la possibilité de consulter un médecin (généraliste ou spécialiste) en Suisse, sans autorisation préalable de votre caisse d'assurance maladie.
  • Les soins inopinés ou urgents réalisés lors d'un séjour temporaire (touristique ou professionnel) en Suisse peuvent être remboursés par l'assurance maladie française sur la base des tarifs français ou suisses (LAMaL).
    Il peut s'agir des soins reçus en marge de votre travail (par exemple, une affection soudaine ou des soins réalisés en urgence en lien avec une pathologie existante).
  • En tant que travailleur frontalier assuré à la sécurité sociale française, les soins ambulatoires non urgents, hors hospitalisation complète (par exemple, l'achat d'optique sur prescription médicale), prodigués en Suisse sont remboursés par la caisse d'assurance maladie, selon les modalités prévues par la législation française et sur la base des tarifs français.
    À noter : les soins ambulatoires non urgents, hors hospitalisation complète, prodigués en Suisse ne peuvent être remboursés à vos ayants droit.
  • Les soins reçus dans certains établissements de santé ayant conclu une convention avec la France sont pris en charge par votre caisse d'assurance maladie (sous réserve de remplir les conditions énoncées par cette convention).

Les soins programmés sont les soins lourds planifiés à l'avance et qui constituent la raison principale de votre déplacement dans un autre État membre de l'Union européenne/Espace économique européen (UE/EEE) ou en Suisse. Ils sont soumis à une autorisation préalable de l'Assurance Maladie.

Ils doivent répondre aux critères suivants :

  1. Nécessiter au moins une nuit dans un établissement de soins (soins hospitaliers, soins de suite et cures thermales avec hospitalisation).
  2. Nécessiter le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux figurant sur une liste établie par arrêté ministériel.

Dans cette situation, vous devez adresser au médecin-conseil du service médical de votre caisse d'assurance maladie un certificat médical établi par votre médecin traitant, précisant la pathologie, les soins qui doivent être pratiqués et les motifs médicaux nécessitant leur réalisation à l'étranger, ainsi que les dates de début et de fin des soins (ou leur durée).

La caisse d'assurance maladie délivrera une autorisation préalable lorsque les conditions suivantes sont réunies :

  1. La prise en charge des soins est prévue par la réglementation française.
  2. Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France en temps opportun.
  3. Les soins envisagés sont appropriés à l'état du patient.

La décision prise par la caisse d'assurance maladie est notifiée à l'intéressé au plus tard 14 jours après la réception de la demande.

En cas d'autorisation, votre caisse d'assurance maladie vous transmettra le formulaire S2 « Droit aux soins médicaux programmés » que vous devrez présenter au prestataire des soins.

À noter que vous n'avez pas d'autorisation préalable spécifique à obtenir pour la prise en charge des frais de transports se rapportant aux soins ayant eux-mêmes fait l'objet d'une autorisation préalable (délivrance du formulaire S2).

En revanche, un accord préalable peut être requis pour certains transports spécifiques (transports de plus de 150 km par exemple). Pour en savoir plus, consultez l’article relatif aux frais de transport.