Que faire en cas de refus de soins ?

19 novembre 2019

Si un assuré se sent victime d'un refus de soins parce qu’il bénéficie de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’État, il a la possibilité de saisir le médiateur de sa caisse d’assurance maladie. L'objectif de cette démarche est de trouver, avec l’aide du médiateur, une solution acceptable à la fois pour l’assuré et pour le professionnel de santé. Le médiateur veille particulièrement à expliquer toute proposition de résolution.

    Dans quels cas solliciter le médiateur ?

    L’assuré bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex. CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME) a la possibilité de faire appel gratuitement au médiateur de sa caisse d’assurance maladie dans plusieurs cas :

    • s’il est confronté à un refus ou à des difficultés de rendez-vous chez un professionnel de santé ;
    • s’il ne réussit pas à obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants ;
    • si le professionnel de santé refuse de pratiquer le tiers payant ;
    • si le professionnel de santé n’a pas respecté le tarif opposable et a pratiqué un dépassement d’honoraires ;
    • si le professionnel de santé refuse d’établir un devis.

    Quelles sont les solutions apportées ?

    En 2018, 603 signalements de refus de soin ont été adressés aux médiateurs par les assurés. Parmi eux, 408 ont été traités après enquête, 104 ont été classés comme un refus de soin non caractérisé (parce que l’assuré n’a pas présenté les justificatifs nécessaires ou parce que le professionnel de santé a rencontré des difficultés pour utiliser le logiciel de tiers payant) et 91 n’ont pas pu aboutir car l’assuré n’a pas communiqué les informations nécessaires pour l’instruction.

    Dans plus de 80 % des dossiers traités, la médiation a permis d’aboutir à un accord ou à une solution amiable : obtention d’un nouveau rendez-vous, levée des difficultés techniques sur le dispositif de tiers payant, accord de respect des tarifs opposables et remboursement du dépassement dans certains cas.

    Pour plus d’information sur la médiation, consulter la rubrique Réclamation, médiation, voies de recours.

    Complémentaire santé solidaire : les conditions à respecter lors d’un rendez-vous médical

    Avec la Complémentaire santé solidaire (ex. CMU-C et ACS), l’assuré n’a rien à payer dans la plupart des cas et rien à remplir ni à envoyer à sa caisse d’assurance maladie. Pour cela, il doit :

    • présenter sa carte Vitale à jour ou son attestation de droit à la Complémentaire santé solidaire ;
    • respecter le parcours de soins coordonnés ;
    • s’adresser à des professionnels de santé conventionnés.
    Le droit à l’erreur

    Les démarches administratives sont parfois complexes. Il est donc facile de se tromper en croyant bien faire. C’est pour tenir compte de cette réalité que la loi du 10 août 2018 pour un État au service d’une société de confiance (dite « loi Essoc ») a acté le principe du « droit à l’erreur ». Le site oups.gouv.fr liste par exemple les erreurs commises dans le cadre d’une demande de Complémentaire santé solidaire (ex. CMU-C et ACS) et donne des conseils pour y remédier.