Pourquoi contrôler les droits à la protection universelle maladie ?

20 août 2018

2016 a marqué la naissance de la protection universelle maladie (PUMa). Depuis cette date, les démarches sont simplifiées afin que toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière ait droit à la prise en charge de ses frais de santé. Même si sa situation professionnelle (salariat, chômage, etc.) ou personnelle (mariage, divorce, naissance, décès, etc.) change, l’assuré reste couvert par son régime d’assurance maladie. Au 31 décembre 2017, près de 53 millions de Français étaient affiliés au régime général.

Lors de l’affiliation à l’Assurance Maladie, les agents des caisses locales d’assurance maladie procèdent à un examen des pièces fournies pour vérifier que les critères sont bien remplis (identité, régularité de la résidence et du séjour, exercice ou non d’une activité professionnelle en France). Par la suite, l’Assurance Maladie ne demande plus de justificatifs annuels. En effet, chaque année, elle échange des données avec ses partenaires de la sphère sociale (Caisse nationale d’assurance vieillesse, direction générale des finances publiques, caisses d’allocations familiales, etc.), dans le respect des autorisations accordées par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil), afin de vérifier automatiquement la situation de la majorité des assurés. Cette opération de contrôle est indispensable à la durabilité du système de protection sociale.

En complément des échanges entre services publics, les agents de l’Assurance Maladie sont susceptibles, par courrier postal ou courriel, de demander à tout moment, à tout assuré majeur, des justificatifs d’activité ou de présence stable et régulière sur le territoire national ainsi qu’un justificatif de régularité du séjour. Si l’assuré ne les fournit pas, ou s’ils ne permettent pas de justifier de la régularité de sa situation, ses droits au titre de la protection maladie universelle sont clôturés : la carte Vitale et la carte européenne d’assurance maladie doivent alors être restituées. Dans ce cas, les soins pris en charge pendant la période de contrôle devront être remboursés par l’assuré. En 2017, en complément ou à la suite des informations issues des vérifications par traitements automatisés, environ 800 000 assurés ont été sollicités afin de fournir des justificatifs de leur situation.